江西省于都县推进深化职工医疗保险付费方式改革

为进一步完善医疗保险支付制度、科学规范城镇职工基本医疗保险医疗费用支付管理，保障参保职工合理医疗，保证我县医疗保险基金安全，提高医疗保险基金使用效率，逐步提高参保职工医疗保障水平，按照人力资源和社会保障部、财政部、卫生部联合下发的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）和人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）关于进一步推进深化医疗保险付费方式改革的规定要求，根据《于都县县级公立医院综合改革试点工作实施方案》（于办字[2014]172号]）关于“深化医保支付方式改革” 的规定要求，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制的要求，于都县政府下发了《于都县城镇职工医疗保险费用支付结算管理办法（试行）》（于府办发[2015]27号），要求从今年起，进一步加快推进深化职工医疗保险付费方式改革。

职工医疗保险付费方式改革遵循以下五个原则：一是以收定支、收支平衡、略有结余的原则、二是基金能承受、患者得实惠、医院有效益（即总额控制）的原则、三是职工的医疗保险待遇不受支付结算方式的影响、待遇不变的原则、四是明确付费方式则采用复合型付费方式包括按人头付费、按床日付费、按服务项目付费、按门诊人次付费，五是根据上年度各月份的定点医疗机构的统筹费用实际发生额，分别确定本年度各月预结算额度，按照月预结算额度预留5%的服务质量保证金后对各定点医疗机构进行月预结算的月预付制原则。

职工医疗保险付费方式改革后是采用包括按人头付费、按床日付费、按服务项目付费、按门诊人次付费的复合型付费方式。即县内住院，参保职工自主选择定点医院，按人头定额包干使用、结余留用、超支分担；需长期住院的精神病人按床日付费；器官移植术后门诊抗排异用药、尿毒症血液透析的门诊医药费、癌症放门诊化疗、转县外就医住院费用、县外异地安置的住院费及门诊特殊慢性病的门诊医药费、单列统筹人员的门诊住院费用等按服务项目付费；精神病分裂门诊医药费和肺结核的门诊医药费按门诊人次付费。

《于都县城镇职工医疗保险费用支付结算管理办法（试行）》（于府办发[2015]27号）要求，职工医疗保险付费方式改革实施后，人力资源和社会保障部门、财政部门及医疗保险经办机构要建立健全对定点医疗机构的考核机制，并要将考核结果与费用结算挂钩。医疗保险经办机构加强对医疗服务的监管和制约，制定基本医保目录外药品使用率、次均费用、参保人员个人负担比例、平均住院日、复诊率、转诊转院率、医保三个目录外的费用不得超过总费用的10%等考核指标，对定点医疗机构进行考核。

推行职工医疗保险付费方式改革，对保障参保职工合理医疗，保证我县医疗保险基金安全，提高医疗保险基金使用效率和公立医院综合改革具有积极的促进作用。

（江西省于都县医保局 邱奇兴）