社保卡问题汇总——审核结算篇

社保卡问题汇总——审核结算篇（一）门诊诊疗费

1.诊疗费票据是4元，医保基金支付2元，给予患者的收据样式什么样？如何购买？

答：相关部门印制新的诊疗费票据，供实时结算后使用。其中部队定点医疗机构使用总后卫生部的诊疗费收据，三级医院2元，二级医院1元，一级医院0.5元；营利性定点医疗机构使用地税局的诊疗费发票，三级医院2元，二级医院1元，一级医院0.5元。非营利的医疗机构诊疗费使用市财政的定额收据。详见北京市人力资源和社会保障局、北京市财政局、北京市卫生局《关于医疗保险参保人员持卡就医结算诊疗费报销政策调整的通知》（京人社办发[2009]28号）。

各定点医疗机构通过原渠道申领和购买。

2.挂号费中的诊疗费是否单独出具明细？

答：全额交费患者使用现有票据，持卡就医患者使用定额诊疗费票据，不需单独出具明细。

3.特需门诊诊疗费是否纳入支付范围，如何收取？

答：诊疗费超过报销标准的，按医保外上传；诊疗费符合报销标准的，按正常途径上传。

（二）门诊就医的问题

1.部分医院有自己的就诊卡，患者挂号后，就诊、化验、检查、取药、治疗、收费等都要刷卡识别身份。使用社保卡后，存在两卡共存状态，不能兼容使用同一读卡器势必给参保患者带来不便，应如何解决？

答：根据持卡就医、实时结算工作要求，定点医疗机构在HIS改造完成后，应能够使用社保卡为医保患者在院内提供全程服务，院内就诊卡只为非参保人员提供服务。

2.医院普遍反应，患者因各种原因导致手中持有多本医疗手册，造成医院不能判断既往治疗、用药情况，有可能发生重复开药、超量等现象，由此受到处罚，医院不能接受，如何处理？

答：医生、患者各负其责，各自承担自己的问题。参保人员应保证《北京地区医疗机构门急诊病历手册》连续使用，因未持“社保卡”就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。医师要查看并按卫生行政管理规定书写《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，进行处置。未按规定查看、书写“病历手册”，造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。

有医生工作站的定点医疗机构，应由工作站系统辅助医生诊治，避免同一参保人员在本院的重复就医和取药。

3.门诊持卡结算后，请明确规范哪几类药物可开一个月量？包括社区的慢病吗？高血脂、慢性支气管炎包括在内吗？

答：持卡就医、实时结算工作启动后，门诊开药量的有关规定未做调整，具体应按照原北京市劳动和社会保障局《关于调整参保职工门诊开药量等有关医疗保险问题的通知》（京劳社医发[2005]151号）文件执行。

4.在实行门诊实时结算之前，是否需将超过起付线的医疗保险参保人员费用进行上传？

答：无论参保人员医疗费用是否超过起付线，所有到定点医疗机构就医的参保人员，其就诊费用明细均应上传。

5.病历手册与目前医院使用的门诊病历是否一致，用完后如何判断上次就医信息？

答：继续使用现有的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，就医信息以病人出示的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》为准。

6.病人就诊时，三级医院所开药物超出常规用量，下级医院是按医嘱使用还是按说明书使用，如何避免引起纠纷？

答：药品的使用要符合药品目录规定，同时符合说明书规定。

7.医保病人的自费药与目录内药能否开在一张处方上，是否必须分开两张处方？

答：必须分开两张处方。

8.晚间就诊时，开药量应按门诊还是急诊执行？系统是否按时间段划分是急诊还是门诊？

答：急诊、门诊的界定应根据医政部门有关规定执行，医保系统不会按时间段划分急诊或门诊。

9.工伤、生育医疗费用是否持卡实时结算？

答：参保人员因工伤、生育发生的医疗费用不进行持卡实时结算，仍按原结算方式操作。

10.信息系统中对于已启用社保卡的参保人员是否有提示？

答：该问题需通过定点医疗机构HIS升级改造解决，凡进行过社保卡信息与院内就诊卡信息绑定的人员，再次就诊时如未使用社保卡，HIS的显示界面应给操作员相应提示。

（三）门诊特殊病种（启动住院类业务持卡就医、实时结算后执行）

1.门诊特殊病种首次往卡内写数据时是否须写入所有历史数据？

答：参保人员首次持“社保卡”办理住院类业务时，由定点医疗机构核对“医保手册”与系统待遇信息是否一致，不一致的，要认真查找原因，确认准确后进行卡激活，数据写入卡中。

2.已办理过门诊特殊病种审批的参保人员，发社保卡后是否还需重新办理审批？

答：参保人员持卡后需要到区县经办机构将原手册中的审批信息写卡。

3.门诊特殊病就医的同时发生非特殊病种的医疗费用，如何办理结算？

答：收费人员可同时采集明细信息，系统自动按普通门诊及门诊特殊病种分开结算。

4.目前门诊特殊病种参保人员的“医保手册”押在个人选定的特殊病种定点医疗机构，今后门诊特殊病患者如继续押社保卡，在其它医院的普通门、急诊就医费用如何结算？

答：持卡就医、实时结算工作启动后，门诊特殊病就医时，无须押社保卡，当场完成结算。

（四）急诊留观（启动住院类业务持卡就医、实时结算后执行）

1.急诊留观、门诊特殊病两类费用是否都需要锁卡和解卡？

答：急诊留观办理入院登记时需要锁卡，完成费用结算的同时解卡；门诊特殊病不锁卡，当场完成费用结算。

2.参保人员急诊留观时，应按次结算还是先预交押金留观结束后一并结算？

答：和普通住院一样，以预交押金的形式，待留观结束后一并结算。

3.按急诊留观操作流程，由于涉及患者最后费用分解问题，在患者就诊时必须明确是留观还是普通急诊。普通急诊与急诊留观如何界定？

答：急诊留观的标准是医疗问题，医保只是支付问题。医生确认患者需要急诊留观，按住院流程办理就医、结算手续；确认为急诊，按普通门、急诊流程办理就医、结算手续。

4.急诊留观新政策开始执行的日期？

答：待市局下发正式通知，确定新政策开始执行的时间；

5.急诊留观转住院，是否需要先结算再转院?

答：需要先结算急诊留观费用，接收医院按转入院办理入院手续。

6.卡结算后，急诊留观转住院的，在急诊留观时已扣除起付线，转入院以后是否需再交纳起付线？

答：如为转入院的，视为一次住院，结算周期连续计算；如为新入院，需重新收取起付线。

7.急诊留观结算是否和住院一样，也按一个年度内第一次1300元，第二次及以后每次650元计算？

答：急诊留观的结算和住院政策一样，包括起付线和结算期。比如患者第一次就医时为住院，交纳起付线1300元，第二次就医时为急诊留观，应交纳起付线650元。

8.一次急诊留观结束后不到24小时，患者又再次在本院或其他医院急诊留观或住院，是否再扣除一次起付线？

答：急诊留观按住院政策执行，包括起付线和结算期。一次急诊留观结束后完成费用结算，再次收入急诊留观后按新入院办理，需再交纳一次起付线，与留观结束后再次返回医院的时间无关。

9.持卡就医、实时结算工作启动后，在过渡期的急诊留观能否现金结账？

答：住院类业务持卡就医、实时结算工作启动前，急诊留观全额现金结算，事后办理手工报销。

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