镇原县新型农村合作医疗意外伤害保险实施细则

为了积极实施新农合自然灾害公众责任保险及其附加无责事故救助责任保险试点工作，进一步化解广大农民群众生产、生活中的人身意外伤害风险，充分发挥保险风险转移、损失补偿、参与社会管理的职能作用，积极探索建立新型农村合作医疗（以下简称新农合）管理引入商业保险运行机制，进一步完善新农合制度，延伸农村居民的医疗保障范围和保障程度，促进社会主义新农村建设。按照甘农合发〔2011〕5号《关于对新农合人身意外伤害保险方案（条款）进行试点的通知》和《甘肃省新农合自然灾害公众责任保险附加无责任事故救助责任保险方案》（以下简称《新农合意外伤害保险方案》）文件精神，现就镇原县开展新农合意外伤害保险试点工作，制定本实施细则。

第一章投保与承保管理

第一条凡缴纳年度参合费用参加新农合，持有《新农合证（卡）》的农村居民，均属参加新农合自然灾害公众责任保险及其附加无责任事故救助责任保险（以下简称“新农合意外伤害保险”）的范围。

第二条新农合意外伤害保险，由县新农合局作为投保人，以全县新农合参合人员整体向北京中汇国际保险经纪有限公司甘肃分公司投保，按共保协议拨付保费给人保财险公司等承保保险公司。人保财险公司作为主承保人以县为单位进行统保。投保后参合农民均为被保险人。

第三条保险期间与保险费

（一）保险期间：每年度1月1日至12月31日。

（二）保费标准：2012年度按参合人员每人8元缴纳，以后逐步调整为人均筹资额的4%。

（三）保费缴纳：新农合参合人员意外伤害保险费，由县财政局根据县新农合局申请材料，从新农合风险基金中列支，并向北京中汇国际保险经纪有限公司甘肃分公司缴纳。

第四条县新农合局统一向人保财险公司提供投保资料，包括投保单和投保清单（参保人员姓名、性别、身份证号、新农合证（卡）号、联系电话、家庭住址等），并加盖公章。

第五条人保财险公司采取协议无分户方式完成保单承保，向新农合局统一出具保险单、合法保险费收据和保险合同文本。

第二章保险责任与赔付标准

第六条保险责任

（一）在保险期间内，由于新农合参合人员发生无责事故导致人身伤亡，保险人按《新农合意外伤害保险方案》）的约定负责赔付。

（二）在保险期间内，由于下列原因导致新农合参合人员人身伤亡事故，保险人按《新农合意外伤害保险方案》的约定负责赔付：

1、气象部门发布的暴风、暴雨、崖崩、雷击、洪水、龙卷风、飑线、台风（热带风暴）、海啸、泥石流、突发性滑坡、冰雹灾害；

2、在上述自然灾害中的抢险救灾行为。

第七条补偿理赔标准和责任限额。在《新农合意外伤害保险方案》期间范围内，参合农民因发生保险责任范围内的事故所致伤残、死亡以及自然灾害的，按照以下标准赔付：

（一）医疗费用责任补偿与赔付：参合农民因新农合意外伤害发生的住院医疗费用，不受新农合药品目录和诊疗项目限制，分别由新农合和保险公司进行补偿和赔付。在免赔额（住院费用5000元）以下的费用，由新农合局按照70%的比例在住院统筹基金中补偿支付，补偿封顶线执行现行新农合政策标准。在免赔额以上的费用，由保险公司在扣除免赔额后按照75%的比例进行赔付，每人医疗费用责任限额50000元。

（二）死亡责任赔付：参合农民因新农合意外伤害死亡的，每人由人保财险公司赔付10000元。

（三）伤残责任赔付：参合农民因新农合意外伤害致残的，每人责任限额50000元。依据伤残程度证明，根据等级一至十级，分别按责任限额的100%、80%、65%、55%、45%、25%、15%、10%、4%和1%，由人保财险公司负责赔付。

（四）自然灾害责任赔付：人保财险公司对自然灾害事故的赔偿限额，每次事故为300000元，年度累计为500000万元。

（五）对经勘查确认，责任不明、责任人缺失、责任人无法履行赔偿责任的意外伤害，保险公司可对其住院医疗费用超过5000元以上的部分，按照新农合住院补偿政策50%的比例进行赔付，最高不超过医疗费用责任限额。
 

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