2016年退休人员住院医疗费用异地直接结算将全面实现

异地安置退休人员住院医疗费2016年跨省直接结算

明年医保可省内“漫游”(政策解读·聚焦)

我国异地就医费用结算改革取得新进展。人力资源和社会保障部24日公布了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，要求到2016年全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。

部分地方尚未实现市级统筹，跨省异地就医结算缺少顶层设计

人社部医疗保险司负责人介绍说，我国全民医保已基本实现，保障水平逐步提高。目前，各地普遍实现了统筹地区内基本医疗保险医疗费用直接结算，解决了参保人员看病先垫付资金、再到医保经办机构报销的问题。全国共有27个省份建立了省内异地就医结算平台，其中有22个省份基本实现了省内异地就医直接结算;一些地方通过点对点联网结算、委托协作等办法，进行了跨省异地就医的探索。

然而，从全国范围来看，异地就医结算工作推进中依然存在不少问题：一是部分地方尚未实现市级统筹，市域范围内还未做到直接结算;省内异地就医结算尚不规范;跨省异地就医结算缺少顶层设计和协调。二是异地安置退休人员住院费用结算存在手续复杂、垫付压力大等问题。三是异地医疗行为缺乏监管，通过伪造医疗票据和就医材料等行为欺诈骗取医保基金的情况时有发生。为此，人社部会同财政部、卫生计生委共同研究起草了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》。

完善市级统筹、规范省内异地就医，探索建立国家级结算平台

《意见》提出了分层次推进医疗保险异地就医费用结算的思路：一是完善市级统筹。要求以全面实现市域范围内医疗费用直接结算为目标，做到基金预算、筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接，努力做到“同城无异地”。二是规范省内异地就医。各省份要建立完善省级异地就医平台，通过平台开展省内异地就医直接结算工作，建立统一的医保技术标准库，规范异地就医结算办法和经办流程。三是跨省医疗费用结算管理。探索建立国家级异地就医结算平台，逐步实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，并做好异地转诊、异地急诊人群的就医管理。

《意见》也明确了时间表，即明年将基本实现市级统筹区内和省内异地住院费用直接结算，建立完善国家和省级异地就医结算平台;2016年全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。在此基础上，有条件的地区可以加快工作节奏，积极推进。

这位负责人介绍说，跨省异地就医费用直接结算的重点人群确定为异地安置退休人员。异地安置退休人员，是指按照户籍政策取得居住地户籍的长期居外退休人员，主要是退休后随子女居住的老人。他们普遍年龄大、医疗负担重，长期不返回参保地，异地就医报销时的“跑腿”和“垫支”问题对他们的影响最大，因此对异地就医费用直接结算的需求最为迫切。同时，这部分人群界限相对比较清晰，也有利于跨省异地就医工作的稳妥起步。因此，《意见》明确以这部分人群作为跨省异地就医直接结算的重点人群。

下一步，结合户籍和居住证制度改革的推进，有条件的地方将探索把其他跨省异地居住人员纳入住院医疗费用直接结算范围，为广大参保人员提供更好的医保结算服务。

支付范围参照居住地，支付比例按参保地执行

考虑到目前医疗保险信息系统还不完善、技术标准尚不统一，为了便于直接结算，《意见》对跨省异地安置退休人员规定了一些特殊政策，主要有三方面：一是支付范围原则上可以执行居住地的“三目录”(药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围)范围。这样有利于异地安置退休人员居住地的医生根据平时习惯给异地安置退休人员诊治，也有利于避免因支付范围不同而增加参保人员负担。二是支付比例执行参保地本地就医的支付比例，不执行转外就医支付比例。三是经本人申请，异地安置退休人员个人账户资金可以划转给个人，供门诊就医、购药时使用。

此前，一些地方出现了个别不法分子利用异地就医时信息不连通的漏洞，利用虚假医疗票据骗取医保基金的事件。针对这类问题，《意见》对异地就医的不同类型提出了要求：对于登记备案的异地安置退休人员，居住地社保经办机构将他们纳入统一管理，逐步与本地参保人一样，提供相同医疗保险服务和医疗行为监控。对于异地转诊人员，参保地社保经办机构要建立与就医地之间的协作机制，由就医地经办机构协助进行医疗票据核查等工作。对于临时异地急诊人员，参保地认为有必要对费用真实性进行核查的，就医地社会保险经办机构也要予以协助。这位负责人表示，今后，全国范围内医疗保险经办机构的协作将逐步加强，信息系统进一步完善，在方便广大参保人员就医结算的同时，将有效地遏制和防范伪造医疗票据进行欺诈骗保等行为。

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