《深圳市社会医疗保险办法》（征求意见稿）

 为进一步完善深圳市医疗保险制度，建立健全深圳市的医疗保障体系，深圳市劳动社会保障局对《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》(深府令〔2003〕125号)进行了修改，草拟了《深圳市社会医疗保险办法》（征求意见稿）。现面向公众广泛征求意见，如有任何意见，请发至邮箱：txh_2006@126.com,或yangjingjun888@tom.com。

    

 深圳市社会医疗保险办法

    (征求意见稿)

    第一章总则

    第一条为建立健全深圳市的社会医疗保险体系，增强其抵御疾病的能力，保障其医疗权益，根据国家有关法律、法规，结合本市的实际，制定本办法。 
    第二条本市实行多层次的社会医疗保险制度。

    政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险。政府建立公务员医疗补助制度，由财政安排预算，具体办法另行规定。

    政府建立企业补充医疗保险，按不超过职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险费，用于支付企业补充医疗保险待遇，从职工福利费中列支，具体办法另行规定。

    鼓励个人参加商业医疗保险。

    第三条本市用人单位和职工应当按本办法的规定参加基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险。

    本市户籍的其他人员，可按本办法的规定参加基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险。

    第四条社会医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

    第五条基本医疗保险设综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿医疗保险四项医疗保险形式。

    第六条综合医疗保险适用于下列人员：

    （一）具有本市户籍（含蓝印户口，以下同）的在职人员；

    （二）具有本市户籍的原农村城市化人员；

    （三）退休前具有本市户籍，由市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）按月支付养老保险待遇的退休人员；

    （四）退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；

    （五）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的人员；

    （六）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；

    （七）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，不享受最低生活保障待遇的其他人员；

    （八）在本市办理就业登记的外国人和港、澳、台人员；

    （九）市政府规定的其他人员。

    经用人单位申请，非本市户籍的在职人员可参加综合医疗保险。

    第七条住院医疗保险适用于下列人员：

    （一）非本市户籍的在职人员；

    （二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；

    （三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；

    （四）具有本市户籍享受最低生活保障待遇的18周岁以上的人员；

    （五）市政府规定的其他人员。

    第八条劳务工医疗保险适用于与在本市登记注册的企业建立劳动关系的非本市户籍人员。

    第九条少儿医疗保险适用于本市经教育、卫生、民政、劳动保障等部门批准设立的所有托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）在册的所有少年儿童以及具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童。具体办法由政府另行规定。

    第十条生育医疗保险适用于综合医疗保险中具有本市户籍的在职参保人。

    第十一条选定的医疗保险形式除参保人变更工作单位以外，在一个医保年度内不得变更。

    第十二条参加地方补充医疗保险的对象包括参加综合医疗保险和住院医疗保险的人员。

    第十三条综合医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的基金管理模式。住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿医疗保险、生育医疗保险、地方补充医疗保险实行社会统筹。

    医疗保险基金按照以支定收、收支平衡、略有节余的原则，确定缴费标准。医疗保险基金全部纳入医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。

    医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况，不敷使用时，由市财政给予补贴。

    社会保险经办机构的行政经费，列入财政预算。

    第十四条医疗保险基金用于下列支出项目：

    （一）医疗保险待遇；

    （二）医疗保险宣传费；

    （三）专家活动经费；

    （四）检举人的奖励金、定点医疗机构和定点零售药店的奖励金；

    （五）医疗保险监督员的监督管理费；

    （六）参保人异地调查取证费。

    专家活动经费从当年征集的医疗保险基金收入按0.1%的比例提取；医疗保险宣传经费、医险保险监督员的监督管理费、异地调查取证费分别按当年征集的医疗保险基金收入0.1%的比例，从地方补充医疗险基金中提取；奖励经费按当年征集的医疗保险基金收入的0.5%的比例,从地方补充医疗险基金中提取。

    第十五条深圳市人民政府（以下简称市政府）设立的市社会保险管理机构主管本市医疗保险工作，履行下列职责：

    （一） 办理医疗保险登记；

    （二） 核发参保人的医疗保险待遇；

    （三）负责本市医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的选定和管理；

    （四）制定和调整地方补充医疗保险的药品目录和诊疗项目；

    （五）对违反本办法的行为进行查处；

    （六）负责医疗保险专家咨询委员会的日常工作。

    卫生、药品、价格、计划、教育、财政、民政等有关部门应协助市社会保险机构做好医疗保险工作。

    第十六条本市设立由政府代表、企业代表、工会代表和社会其他方面代表组成的医疗保险监督机构，对医疗保险法律、法规、规章的执行情况和基金收支、使用、管理实行监督。

    第十七条市劳动保障部门设立医疗保险专家委员会，开展下列活动：

    （一）为市劳动保障部门依据本办法制订有关政策提供医疗方面的技术意见；

    （二）为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导，对监督检查中发生的医疗疑难问题提供鉴定意见；

    （三）对参保人与定点医疗机构因出院发生的争议进行鉴定，以及对异常医疗费用的合理性进行全面评估；

    （四）就医疗保险及医疗卫生有关政策向参保人进行宣传。

    第二章医疗保险费的征集

    第十八条医疗保险基金来源为：

    （一）用人单位和个人缴交的医疗保险费；

    （二）医疗保险费的利息；

    （三）财政补贴；

    （四）其他收入。

    第十九条参加综合医疗保险的医疗保险费缴费基数按下列规定缴交：

    参加综合医疗保险的在职人员，以本人月工资总额为缴费基数。在职人员本人工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，超过部分不纳入缴费基数；月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数；由市社会保险机构按月发放基本养老金的退休人员，以其月基本养老金为缴费基数；其他人员按本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数。

    参加综合医疗保险的基本医疗保险费缴费标准及缴费渠道按下列规定缴交：

    （一）在职人员按缴费基数的8%缴交，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%；

    （二）具有本市户籍的原农村城市化人员，有用人单位为其缴交的，按第（一）项执行；没有用人单位为其缴交的，由本人按缴费基数的8%缴交；

    （三）退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月发放基本养老金的退休人员，由养老保险基金按缴费基数的11.5%缴交；

    （四）退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，由其退休前所在用人单位在职工退休前按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足；

    （五）达到法定退休年龄前，一次性领取或未领取养老保险金，具有本市户籍的人员，由本人在达到退休年龄时或首次参加本市医疗保险时一次性按缴费基数的11.5%×12个月×18年缴足；

    （六）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方参加医疗保险的人员，由本人在首次参加本市医疗保险时一次性按缴费基数的11.5%×12个月×18年缴足；

    （七）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，不享受最低生活保障待遇的其他人员，由本人按缴费基数的8%缴交。

    （八）在本市办理就业登记的外国人和港、澳、台人员按第（一）项执行。

    （九）市政府规定的其他人员按市政府有关规定执行。

    参加综合医疗保险的地方补充医疗保险费按缴费基数的0.5%缴交。缴费渠道和缴费方式按其基本医疗保险费的缴费渠道和方式执行。

    参加综合医疗保险的生育医疗保险费按缴费基数的0.5%缴交。缴费渠道和缴费方式按其基本医疗保险费的缴费渠道和方式执行。

    第二十条参加住院医疗保险的医疗保险缴费基数为本市上年度在岗职工月平均工资。

    参加住院医疗保险的基本医疗保险费缴费标准按下列规定缴交：

    （一）在职人员，由用人单位按缴费基数的0.6%缴交，个人缴交0.2%；

    （二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员及具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员，医疗保险费用按缴费基数的0.8%缴交，由市社会保险机构缴交，费用分别从基本养老保险共济基金和失业保险基金列支；

    （三）其他人员按缴费基数的0.8%缴交，由个人或其他经费渠道缴交。

    参加住院医疗保险的地方补充医疗保险费按缴费基数的0.2%缴交。缴费渠道和缴费方式按其基本医疗保险费的缴费渠道和方式执行。

    第二十一条参加劳务工医疗保险的医疗保险费按下列规定缴交：

    以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数；按缴费基数的0.45%缴交，其中用人单位按缴费基数的0.3%缴交，个人按0.15%缴交。

    第二十二条参保单位和参保人缴交的医疗保险费，由市社会保险机构分别建立医疗保险统筹基金和个人账户，统一进行管理，具体办法为：

    （一）综合医疗保险医疗保险费，个人缴交（或视为个人缴交）的部分全部计入个人账户；用人单位或市社会保险机构缴交的部分， 45周岁(不含45周岁)以下的在职参保人，50%计入个人账户；45周岁以上的在职参保人，60%计入个人账户；第六条第一款第(三)项的退休人员，70%计入个人帐户；第六条第一款第(四)、(五)、(六) 项人员按上年度在岗职工月平均工资×11.5%×70%计入个人账户；其他部分计入统筹基金；

    （二）住院医疗保险的医疗保险费，6元划入门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用，1元划入门诊调剂基金，用于支付门诊医疗费用,其余划入住院统筹基金，用于支付住院医疗费用；门诊统筹基金有结余的，结转下一年使用；

    （三）劳务工医疗保险的医疗保险费，6元划入门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用，1元划入门诊调剂基金，用于支付门诊医疗费用,其余划入住院统筹基金，用于支付住院医疗费用；门诊统筹基金有结余的，结转下一年使用；

    （四）地方补充医疗保险费全部划入地方补充医疗保险基金，用于支付地方补充医疗保险待遇。

    一次性缴交医疗保险费的，自缴交月的次月1日起逐月计算其连续缴费年限。

    第二十三条市社会保险机构负责医疗保险基金征收工作，为参保人发放《深圳市劳动保障卡》。

    第二十四条用人单位在成立或取得营业执照后30日内，应向市社会保险机构办理医疗保险登记及参保手续。

    第二十五条连续参加基本医疗保险一年以上的本市户籍参保人，因工作变动，无用人单位为其缴纳医疗保险费的，可由本人连续缴纳；

    连续参加本市基本医疗保险一年以上的参保人，因工作变动，在一个医保年度内连续中断3个月内的，重新缴费后其中断前后的连续缴费年限可合并计算；

    中断超过3个月的重新计算缴费年限。

    第二十六条用人单位选择医疗保险形式的，在同一个医保年度内不得变更。

    用人单位和参保人在医疗保险年度结束后，选择新的医疗保险形式的，其连续参加医疗保险的时间按以下方法计算：

    由参加劳务工医疗保险转为参加住院医疗保险的，连续参加劳务工医疗保险的时间除以2，所得参保年限视同为其连续参加住院医疗保险的时间；

    由参加劳务工医疗保险转为参加综合医疗保险的，连续参加劳务工医疗保险的时间除以6，所得参保年限视同为其连续参加综合医疗保险的时间。

    综合医疗保险转到住院医疗保险或劳务工医疗保险，住院医疗保险转到综合医疗保险或劳务工医疗保险，缴费年限不折算。

    第二十七条企业缴交的医疗保险费列入经费中，机关事业单位缴交的医疗保险费在行政事业经费中列支；个人缴交的医疗保险费在税前缴纳。

    第二十八条医疗保险统筹基金和参保人个人账户上的资金按国家有关规定计算利息。

    第二十九条市政府可根据医疗保险费用收支平衡情况，对医疗保险费的缴费标准、统筹基金和个人账户的比例做相应的调整。

    第三章医疗保险待遇

    第三十条参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后下月的1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。

    用人单位、参保人未足额缴交医疗保险费的，参保人自未足额缴交的下月1日起停止享受医疗保险待遇，但个人账户余额可继续使用。

    参保人中断医疗保险的，中断期间不享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇。

    第三十一条基本医疗保险的参保人在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内享受医疗保险待遇。

    地方补充医疗保险的参保人享受本办法规定的地方补充医疗保险待遇。

    生育医疗保险的参保人享受本办法规定的生育医疗保险待遇。

    第三十二条基本医疗保险药品目录按照国家及广东省社会医疗保险管理部门公布的目录执行。

    基本医疗保险诊疗项目、基本医疗服务设施标准以及地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围按市劳动保障部门公布的目录执行。

    特殊医用材料、人工器官的范围按市劳动保障部门公布的范围执行。

    大型医疗设备检查项目和治疗项目按市劳动保障部门公布的目录执行。

    超出上述目录和范围的医疗保险费用，医疗保险基金不予支付。

    第三十三条医疗保险参保人发生的住院医疗费用，属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品的，100%列入统筹基金记账范围；乙类药品的，92%列入统筹基金记账范围（退休人员记账97%）。

    综合医疗保险、住院医疗保险参保人发生的住院医疗费用，属于目录内诊疗项目和一般医用材料（除特殊医用材料以及单价在1000元以上的一次性医用材料外）的，在职人员的92%、退休人员的97%列入统筹基金记账范围；床位费不超过50元的列入记账范围；

    劳务工医疗保险的参保人发生的住院医疗费用，属于目录内诊疗项目的，单项价格在90元以下的，90%的费用列入基金记账范围；单项价格超过90元的，80%的费用列入基金记账范围；床位费列入记账范围最高不超过35元；

    劳务工医疗保险的参保人住院时使用一般医用材料，单项价格在90元以下的，90%的费用列入基金记账范围；国产一般医用材料,单项价格在90元以上不足500元的，80%的费用列入基金记账范围,单项价格在500元以上不足1000元的，70%的费用列入基金记账范围,单项价格在1000元以上的，60%的费用列入基金记账范围；特殊医用材料、人工器官、单价在90元以上的进口医药用材料不列入记账范围。

    第三十四条综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院时因病情需要，经市社会保险机构核准，在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时，使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，由基本医疗保险统筹基金按国产普及型价格支付92%；无国产普及型可比价格，按实际价格支付52%。

    第三十五条综合医疗保险参保人的个人账户用于支付门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用；综合医疗保险参保人的个人账户有结余的，可以为其子女缴纳参加少儿医疗保险的保险费。

    综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站发生的符合基本医疗保险药品目录的门诊药品费用，由医疗保险统筹基金支付30%。

    综合医疗保险参保人个人账户使用完毕后，其在门诊就医发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付，本办法第三十九条规定的除外。

    第三十六条 综合医疗保险参保人个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用，可以用于支付健康体检和预防接种费用。

    第三十七条住院医疗保险、劳务工医疗保险参保人发生的门诊（含急诊）费用时：

    属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品和乙类药品的，由门诊统筹基金分别支付80%和60%;

    属于目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在90元以下的，由门诊统筹基金全额支付；单项价格在90元以上的，由门诊统筹基金支付90元。

    第三十八条综合医疗保险参保人因病情需要门诊就医时，经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后，其大型医疗设备检查或治疗发生的费用，由基本医疗保险统筹基金支付80%。

    第三十九条综合医疗保险患门诊特定病种而必须门诊长期治疗的，由参保人申请，市社会保险机构核准后，其发生的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%；其发生的地方补充医疗费用由地方补充医疗保险统筹基金支付90%；社会医疗保险目录另有规定的除外。

    门诊特定病种设立年度支付限额，年度内门诊特定病种的医疗费用超过该病种的最高支付限额的部分，不再享受门诊特定病种医疗待遇。年度内报销医疗费用没有达到最高支付限额标准的，余额不作留用。门诊特定病种及其支付限额的管理办法由市劳动保障部门另行制定。

    住院医疗保险参保人、劳务工医疗保险参保人因慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用由医疗统筹基金分别支付90%、70%。

    第四十条医疗保险参保人发生的住院医疗费用，属于基金记账范围内、起付线以下的，基金不予支付。

    医疗保险住院起付线为：市内一级及以下医院100元，市内二级医院200元，市内三级医院300元，非本市医院400元。

    第四十一条劳务工医疗保险在起付线以上属于基金记帐范围的住院医疗费用，由基金按一定比例支付，具体支付比例为：市内一级医院、二级医院、三级医院分别为95%、90%、80%；市外医院为70%。

    第四十二条医疗保险年度内基本医疗保险统筹基金最高支付的限额与参保人连续参保年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额分别为市上年度在岗职工年平均工资的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。

    第四十三条地方补充医疗保险的参保人，发生下列费用由地方补充医疗保险基金支付90%，个人自付10%：

    （一）超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额的基本医疗费用；

    （二）在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。

    参加综合医疗保险达到法定退休年龄的人员，从地方补充医疗保险基金中按每人每年240元标准划入个人账户，可以用于健康体检和预防接种的费用。

    第四十四条地方补充医疗保险基金每医疗保险年度支付医疗费用的最高限额与连续参加基本医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的，地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额分别为5万元、10万元、15万元、20万元，连续参保6年或以上的不设最高支付限额。

    第四十五条参保人符合出院标准、定点医疗机构确认其应出院仍不出院的，其住院医疗费用自确认出院之日起全部由个人自付。

    第四十六条基本医疗保险、地方补充医疗保险范围以外的医疗服务费用由参保人个人自付。

    第四十七条 参加生育医疗保险的参保人，符合计划生育政策的，其围产期检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付。具体的生育医疗保险的管理和报销办法由市劳动保障行政部门另行制定。

    第四十八条参保人有下列情形之一的，不享受本办法规定的医疗保险待遇：

    （一）自行到市内非定点医疗机构就医的，但有危及生命体征须就近抢救的除外；

    （二）自购药品的，但第三十六条规定的情形除外；

    （三）因工作原因、他人责任、本人故意行为或违法行为造成伤害的；

    （四）因交通事故、医疗事故造成伤害的；

    （五）国家、省、市规定的其他情形。

    第四章就医、转诊（院）及市外就医

    第四十九条综合医疗保险参保人、住院医疗保险参保人应在市内定点医疗机构作为其就医点，发生的医疗费用按规定支付。具体的参保人就医管理办法由市劳动保障行政部门制定。

    劳务工医疗保险参保单位（没有单位的参保人）应根据参保人实际工作或居住所在的街道就近选择一家定点医疗机构作为其就医点（即选定的定点医疗机构，简称为指定社康中心）；参保人应在其指定社康中心就医，特殊情况下，可以在与其指定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心或医疗站就医，到结算医院本部及结算医院外就医的应办理转诊手续（急诊抢救除外）。

    第五十条综合医疗保险参保人、住院医疗保险参保人在异地定点机构就医时，需由本市社会保险机构指定的本市定点医疗机构开具异地就医介绍信，并于30日内向市社会保险机构备案。

    第五十一条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治有下列情形之一的，可申请转往市外医疗机构就诊：

    （一）经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；

    （二）本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

    第五十二条 符合市外转诊条件的综合医疗保险、住院医疗保险参保人，申请转往市外医疗机构就诊的，应当按以下程序办理转诊（院）手续：

    （一）由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由；

    （二）填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》；

    （三）由转出医院科主任签署意见，交医务办和医院负责人审核并加盖公章。

    市社会保险机构与市三级医院和市级专科医院签订的有关市外转诊协议，规定由定点医疗机构负责转诊的疾病，按上述规定办理后，可以转往市外医疗机构诊治；规定由市社会保险机构负责转诊的疾病，按上述规定办理，并经市社会保险机构办理核准手续后，可以转往市外医疗机构诊治。

    第五十三条市外接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。

    第五十四条参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，必须由先收诊的医疗机构出具转诊证明，且接受转诊的医疗机构必须是与医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。

    参保人转往市外就诊后，因病情好转，可以转回本市就诊。

    第五十五条 市外转诊一次时间最长为3个月。需要超过3个月的，应凭收诊医疗机构的证明，经本市原转出核准机构同意后，办理延期手续。

    第五十六条劳务工医疗保险参保人在指定社康中心或与指定社康中心同属一家结算医院其他医疗机构发生的门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付；上述参保人到其他服务医疗机构就医治疗应办理转诊手续（急诊抢救除外）；转诊发生的医疗费用或在其他医疗机构发生的急诊医疗费用，到其指定社康中心的结算医院报销。

    劳务工医疗保险参保人因病情需要经结算医院批准转诊到街道办辖区外的医疗保险定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用，按应由基金支付费用的90%报销。

    第五十七条基本医疗保险参保人经核准转到市外的医疗机构诊治发生的住院医疗费用，按规定予以审核报销。

    参保人未经医院同意或市社会保险机构核准，自行转诊到市外发生的住院医疗费用，按应由医疗保险基金支付的费用报销70%；参保人不符合转诊转院条件的住院医疗费用，医疗保险基金不予支付。

    第五十八条劳务工医疗保险的参保人需要住院的，应在指定社康中心的结算医院治疗，因病情需要转诊到其他医疗机构的，必须由原结算医院出具转诊证明。一般转诊程序为，市内一级医院向市内二级医院转诊，市内二级医院向市内三级医院转诊，市内三级医院向市外三级及以上医院转诊。参保人因病情需要，可以由结算医院直接转诊到市内同级或上一级有专科特长的医院或专科医院。每级转出医院都应向转入医院出具转诊证明。

    劳务工医疗保险参保人因公外出或出差在街道办辖区外医疗机构因急诊抢救发生的住院费用，按住院基金应支付费用的90%报销。

    第五十九条 参加生育医疗保险的参保人，符合计划生育政策的，其在异地进行围产期检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的，需在市社会保险机构备案。

    第六十条参保人因工出差、探亲，在国内（不含港、澳、台地区，下同）其它城市急诊住院，或经市社会保险机构核准转诊到国内其它城市住院的，所发生的基本医疗和地方补充医疗费用，按不高于本市医疗服务的收费标准及市级医院偿付标准审核报销；低于本市市级医院偿付标准的，按实际所发生的医疗费用审核报销。

    长期派驻在国内其它城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人，应当向市社会保险机构备案，备案后参保人在工作地或者居住地住院所发生的基本医疗和地方补充医疗费用，按不高于本市医疗服务的收费标准及市级医院偿付标准审核报销；低于本市市级医院偿付标准的，按实际所发生的医疗费用审核报销。

    参保人在国内其它城市就医的门诊基本医疗费用，审核报销时可以从其个人账户扣减。

    参保人因工出差、探亲或长期派驻在国外或港、澳、台地区期间急诊住院，按不高于本市医疗服务的收费标准及市级医院偿付标准审核报销；低于本市市级医院偿付标准的，按实际所发生的医疗费用审核报销。

    参保人因工出差、探亲或长期派驻在国外或港、澳、台地区期间发生的门诊基本医疗费用，由本人自付。

    第六十一条因患特殊重大疾病的参保人，经本市具有资格的定点医疗机构介绍到本市在市外的定点医疗机构就医发生的医疗费用，按规定审核报销。特殊重大疾病病种由市劳动保障部门公布。

 

    第五章医疗保险定点医疗机构和定点零售药店

    第六十二条 市社会保险机构对为参保人提供医药服务的医疗机构、零售药店实行定点管理。

    第六十三条市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争，以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则，审核定点医疗机构、定点零售药店。

    市社会保险机构应当优先选择非营利的医疗机构成为定点医疗机构；非营利性医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的，不得拒绝；在非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要时，由本市社会保险机构选择医疗条件和社会信誉较好的民营医疗机构作为定点医疗机构。

    第六十四条一级或一级以上定点医疗机构，应该在本部设立为住院医疗保险、劳务工医疗保险参保人服务的医疗诊室。

    第六十五条 符合以下条件的医疗机构，可向市社会保险机构提出申请，签订定点医疗服务协议，成为定点医疗机构：

    （一）具有与本医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；

    （二）遵守国家、广东省、深圳市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定；

    （三）严格执行国家、广东省、深圳市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；

    （四）承诺严格遵守执行本市社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的兼职或专职管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备。

    企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的在职员工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构。

    第六十六条符合以下条件的零售药店，可向市社会保险机构提出申请，签订定点医疗服务协议，成为定点零售药店：

    （一）经本市药品监督管理部门和工商行政管理部门年检合格；

    （二）遵守国家、广东省、深圳市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定；

    （三）严格执行国家、省规定的药品价格政策；

    （四）具备及时供应社会医疗保险用药的服务和24小时提供服务的能力；

    （五）必须24小时都有执业药师（至少有两名执业药师或中级职称以上的药学技术人员）的在岗服务；

    （六）承诺严格执行本市社会医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备；

    （七）具备基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录中80%以上的药品；

    （八）为连锁直营药店；

    （九）不经营除药品、医疗器械以外的商品。

    第六十七条医疗机构和零售药店如需申请定点资格的， 应于每年的3月或者9月的1日至15日向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应在受理申请之日起30个工作日内审批。

    第六十八条市社会保险机构按协议对定点医疗机构和定点零售药店进行管理。

    市社会保险机构根据本办法的规定及协议的规定，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督和管理，根据其履行协议的情况进行信用等级评定，并定期公布。

    对定点医疗机构、定点零售药店进行信用等级评定的标准由市社会保险机构制定。

    第六十九条定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则，按照本办法和协议的规定向参保人提供优质、高效、廉价的医疗服务。

    第七十条定点医疗机构应当建立医、药分开核算、分别管理的制度，规范医疗行为，严格禁止以刺激创收为目的的各种开单提成的行为，严格禁止医疗行为与个人经济利益挂钩的管理体制，降低参保人自付费用占医疗总费用的比例，减轻参保人员的经济负担。

    第七十一条定点医疗机构、定点零售药店应当建立医疗保险的专门管理机构，建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度，实行自我管理、自我约束。

    第七十二条定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。

    定点医疗机构应向参保人提供门诊或者住院每日收费明细清单。

    定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等，并按规定提交市社会保险机构审验。单据至少单独留存2年以上。

    第七十三条定点医疗机构与外单位的合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。

    第七十四条定点医疗机构应当加强对其医生的医疗保险知识培训。

    第七十五条定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及地方补充医疗保险药品目录、诊疗项目等有关管理规定。

    定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应征得参保人的同意。

    第七十六条定点零售药店对参保人用个人账户购买药品时，应审查以下内容：

    （一）医疗保险证件是否与本人符合；

    （二）参保人购买处方药时是否具有定点医疗机构的处方；

    （三）参保人购买非处方药时，其个人账户积累额是否达到1个月市上年度在岗职工平均工资。

    第七十七条定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单至少2年以上，并按规定提交市社会保险机构审验。

    第六章医疗保险费用结算

    第七十八条定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用，按本办法规定与市社会保险机构结算。具体的费用结算管理办法由市劳动保障行政部门制定。

    第七十九条参保人在定点医疗机构或定点零售药店就医或购买药品所发生的符合基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：

    （一）属于基本医疗保险统筹基金、地方补充医疗保险基金、生育医疗保险基金支付范围的，由定点医疗机构如实按标准记账。

    （二）属于个人账户支付范围的，由定点医疗机构或定点零售药店从参保人的个人账户中划扣，个人账户不足支付的，应当直接向参保人收取。

    （三）除前两项之外的其他费用，定点医疗机构、定点零售药店对参保人就医或购买药品所发生的不属于基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险规定的医疗费用，应当直接向参保人收取。

    住院医疗保险、劳务工医疗保险的定点医疗机构门诊基金当年有结余的，全部转入下一年度使用。

    第八十条市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店可签订结算协议。

    医疗保险费结算方式可采取服务项目结算、服务单元结算、病种结算、按人头门诊定额包干结算或总额预付结算等方式。具体结算办法由市社会保险机构公布。

    第八十一条参保人因以下情形发生的费用，先行支付现金的，其后凭有关单据和资料到市社会保险机构按规定办理审核报销。

    （一）综合医疗保险、住院医疗保险参保人在国内其它城市急诊及经核准转诊到国内其它城市的住院医疗费用；

    （二）长期派驻在国内其它城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人，在当地医疗保险定点机构就诊的基本医疗费用和地方补充医疗费用；

    （三）综合医疗保险、住院医疗保险参保人出国或赴港、澳、台地区期间急诊住院；

    （四）综合医疗保险参保人符合本办法第三十五条、第三十九条规定条件，需由基本医疗保险统筹基金或地方补充医疗保险基金支付上一保险年度的门诊费用的；

    （五）劳务工医疗保险参保人慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用；

    （六）劳务工医疗保险参保人因公外出或出差在街道办辖区外医疗机构因急诊抢救发生的住院费用；

    （七）生育医疗保险的参保人，符合计划生育政策的，其在异地进行围产期检查、分娩住院、产后访视发生的医疗费用。

    第八十二条 住院医疗保险和劳务工医疗保险参保人属于下列情况发生的门诊费用，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构按规定办理审核报销。

    （一）因病情需要，经结算医院批准转诊到街道办辖区外定点医疗机构发生的门诊费用；

    （二）在非结算医院及其下设的定点医疗机构发生的急诊医疗费用；

    （三）经结算医院核准转诊到指定的医疗机构发生的住院费用；

    （四）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《深圳市劳动保障卡》损坏等原因不能记账的。

    第八十三条有以下情形之一的，综合医疗保险参保人门诊发生的医疗费用，综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险参保人发生的住院医疗费用，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到就医的医疗机构按规定办理审核报销：

    （一）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《深圳市劳动保障卡》损坏等原因不能记账的；

    （二）经医院同意，住院时在院外购买基本医疗保险目录范围内的处方药及诊疗的费用。

    第八十四条参保人应在发生费用之日起1年内（住院从出院日起算）内办理报销手续。办理报销手续时，需要出具转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明（门诊）、出院诊断证明书或出院小结（住院）、费用明细清单、原始收费收据、出国护照或港、澳、台特别通行证、用人单位证明和《深圳市劳动保障卡》等资料。

    第八十五条参保人离开本市的，个人账户余额转入其户口所在地的社会保险机构；当地无相应机构的，一次性发还给本人。

    参保人死亡的，个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。

    一次性缴交的医疗保险参保人死亡的，其未划入个人账户的医疗保险基金全部转入基本医疗保险统筹基金。

    第七章医疗保险监督

    第八十六条市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金的财务制度，并将医疗保险基金收支情况向社会公布。

    第八十七条财政、审计部门依法对医疗保险基金收支和管理情况进行定期审计，并将审计结果向市社会保险监督机构通报。

    第八十八条任何单位和个人有权检举定点医疗机构、定点零售药店、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。

    举报核实后，市社会保险机构对署名检举人予以奖励，奖励金额为举报的查实违法、违规数额的20%，由市社会保险机构从医疗保险统筹基金提取的奖励经费中支付。

    第八十九条 参保单位应将医疗保险费的缴交情况向职工公布。

    参保单位和参保人有权向市社会保险机构查询本单位或本人的医疗保险缴费、待遇给付等情况。

    市社会保险机构应为参保单位和参保人提供查询便利。

    市社会保险机构有权根据具体情况聘请医疗保险监督员对医疗保险行为进行监督。

    第九十条市社会保险机构在对参保单位进行检查时，被检查单位应当如实反映情况，并按要求提供有关资料；被检查单位不得拒绝检查，不得谎报、瞒报。

    市社会保险机构对参保单位缴费情况进行检查时，可以要求被检查单位提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料；可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，但应当为被检查单位保密。

    第九十一条参保人在定点医疗机构就医时，应出示本人的劳动保障卡。参保人的劳动保障卡丢失，应及时向市社会保险机构挂失，在挂失补办期间发生的医疗费用，可凭相关证件及单据到市社会保险机构申请报销。

    参保人的劳动保障卡丢失的，未及时挂失造成医疗保险基金损失的，市社会保险机构应向该参保人予以追回。

    参保人将本人的劳动保障卡转借他人使用，造成医疗保险基金损失的，市社会保险机构应向该参保人予以追回；同时，自市社会保险机构作出处理之日起一年内该参保人不得享受医疗保险待遇。

    医疗机构对参保人的身份有异议时，可要求参保人出示相关的身份证明，参保人拒绝提供的，医疗机构可对其发生的医疗费用不予记账、不予在个人账户中划扣。

    第九十二条市社会保险机构应当对定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险服务的情况进行监督检查。

    定点医疗机构、定点零售药店应分类保存医疗费用明细清单及相关资料，并配合市社会保险机构的监督。医疗机构、定点零售药店对检查时不能提供或者提供不全有关资料的，市社会保险机构可拒付相应的费用。

    第九十三条各级卫生行政主管部门应加强对定点医疗机构的监督管理，把执行医疗保险规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容，并与院长任期目标责任制挂钩。

    第九十四条市价格管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、省、市医疗服务和药品价格政策的监督。

    市药品监督管理部门应加强定点医疗机构和定点零售药店药品质量的监督。

    第九十五条参保人因出院与定点医疗机构发生争议的，可以在定点医疗机构确认其出院之日起的3个工作日内申请市社会保险机构进行鉴定。

    市社会保险机构应当在接到鉴定申请后委托医疗保险专家委员会进行鉴定，并自参保人申请之日起的7个工作日内作出鉴定结论。医疗保险专家委员会鉴定结论确定的出院日为出院日。

    第九章附则

    第一百零五条本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、中介机构、个体经济组织。

    本办法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。

    本办法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的人员。

    第一百零六条 在本市外参加了社会医疗保险的人员，不得参加我市医疗保险。

    本市参保人在一个医疗保险年度内不能参加两个或两个以上形式的医疗保险。

    第一百零七条市上年度在岗职工月平均工资以市统计部门公布为准。本条例中所涉及的市上年度在岗职工月平均工资，上半年按上二年度本市在岗职工月平均工资计算；下半年按上年度本市在岗职工月平均工资计算。

    第一百零八条因特殊困难不能按时缴交医疗保险费的用人单位，可以向市社会保险机构申请缓缴，是否批准由市社会保险机构决定；经批准的缓缴期限最长不得超过3个月。

    参保人因自付医疗费用数额较大，造成生活水平低于本市最低生活保障水平的，可向市社会保险机构申请基本医疗费用补助。具体的基本医疗费用补助办法由市劳动保障部门制定。

    第一百零九条医疗保险年度为7月1日至下年6月30日。

    第一百一十条离休人员和一至六级（原二等乙级以上）革命伤残军人的医疗保障办法由市政府另行规定。公务员医疗补助制度和企业补充医疗保险制度由市政府另行制定。

    第一百一十一条 市劳动保障行政部门可依据本办法另行制定配套管理办法。

    第一百一十二条 经各级政府有关部门批准设立的在深大专院校的在册学生可参照本办法住院医疗保险的有关规定执行，其缴费由所在学校统一办理。

    第一百一十三条本办法自 年 月 日起施行。

“《深圳市社会医疗保险办法》（征求意见稿）”由中国社保网收集整理编辑。

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