关于《深圳市社会医疗保险办法》的修改决定

为贯彻落实科学发展观，完善我市医疗保险制度，现决定对《深圳市社会医疗保险办法》作如下修改：

一、第七条增加一款作为第二款：医疗保险基金当年节余率超过15%的，市政府应适当下调医疗保险缴费标准。

二、将第九条第二款的“未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员”修改为“未达法定退休年龄的本市户籍的非从业居民。

三、将第十三条修改为“ 生育医疗保险适用于参加综合医疗保险和住院医疗保险未达法定退休年龄的人员”。

四、将第十四条修改为“在市外参加或应当参加医疗保险的人员，不得参加本市医疗保险”。

五、将第十九条第一款(一)项的“按缴费基数的8%按月缴交，其中用人单位缴交6%”修改为“按缴费基数的7.8%按月缴交，其中用人单位缴交5.8%”;

将第十九条第一款第(五)项“按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足”修改为“按缴费基数的11.5%按月缴交”;

将第十九条第一款(六)项的“由本人按缴费基数的8%按月缴交”修改为“由本人按缴费基数的7.8%按月缴交”

六、将第二十条第一款“0.8%”修改为“0.6%”;将第二十条第一款第一项“0.6%”修改为“0.4%”;

七、将第二十一条第一款第(一)项“0.5%”修改改为“0.2%”;

八、将第二十三条修改为“参加综合医疗保险的，其生育医疗保险费按参加综合医疗保险的缴费基数的0.5%按月缴交;参加住院医疗保险的，其生育医疗保险费按上年度在岗职工月平均工资的0.2%按月缴交;在职人员由用人单位缴交，个人缴费的由本人缴交，其他人员按其缴费渠道缴交。

九、第三十一条第一款修改为：市社会保险机构对住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出一部分费用进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用;划出1元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂;每年参保人的医疗保险费进入社区门诊统筹基金的费用由市劳动保障局根据实际情况确定，并报市政府批准后实施。

十、第三十六条第二款修改为：个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付以下费用：

1、其本人在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用;

2、其本人或其已备案的家庭成员在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用;

3、其本人或其已备案的家庭成员健康体检、预防接种费用;

4、国家、广东省规定的其它费用。

十一、第三十八条修改为：综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，70%(退休人员为50%)由个人账户支付，30%(退休人员为50%)分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付，但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。

十二、第四十一条修改为：综合医疗保险参保人患本办法第四十条第一款规定以外的其他门诊疾病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付;个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的，超过部分的70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。

十三、第四十六条修改为：每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的，满6年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍。

十四、第一百零二条修改为：经各级政府批准设立的在深大专院校，其在册学生的医疗保险按市政府的有关规定执行，具体办法由市政府另行制定。

十五、增加第一百一十二条：持《深圳市居住证》，1 6周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读的非本市户籍常住人员可申请参加综合医疗保险并以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数按月缴交医疗保险费，其中基本医疗保险费按缴费基数的7.8%缴交，地方补充医疗保险费按缴费基数的0.2缴交，生育医疗保险费按缴费基数的0.5%缴交;在按时足额缴纳医疗保险费后在本市定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用可享受综合医疗保险和生育医疗保险待遇。

附件：1、关于《深圳市社会医疗保险办法》的修改说明

2、深圳市社会医疗保险办法修改前后对照稿

附件1：关于《深圳市社会医疗保险办法》的修改说明

一、必要性

《深圳市社会医疗保险办法》(以下简称“《办法》”)。自2008年3月实施以来，在完善我市社会保险体系，保障群众身体健康方面起到了重要作用，但在实施过程中，我们也发现存在一些问题，为了满足群众的医疗需求，考虑到我市医疗保险基金尚节余较多，也可再适当地提高参保人医疗保险待遇。因此，我们对《办法》部分内容进行了修改。

二、主要修改内容

(一)扩大参保范围。2009年为服务年，宗衡市长提出十大民心实事，要求本市常住人口医疗保险全覆盖，《深圳市社会保险医疗保险办法》的相关规定对实行市政府的工作目标有所限制，为了顺利完成市领导的指示，需要对医疗保险办法的相关条款进行修改。所以我们考虑将1 6周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读的非本市户籍常住人员，持有《深圳市居住证》即可申请参加我市综合医疗保险;由于《深圳市居住证》有效期为十年，为了避免出现该类人员参保后又返回内地长期居住，造成事实并不在深圳常住但又享受深圳医疗保险待遇的现象，我们规定该类人员在本市定点医疗机构发生的费用方可享受医疗保险待遇;其次是在不增加企业现有负担的前提下，扩大生育医疗保险的覆盖范围，住院医疗保险参保人同时可以享受生育医保待遇。

(二)提高医疗保险待遇

我市自实施医疗保险制度以来，覆盖面不断扩大，由于参保人普遍年轻化，加之有效得当的监管，医疗保险基金历年结余较多，有助于提高参保人医疗保险待遇;而今年省劳动保障厅召开会议提出医疗保险基金每年的节余应控制在10%以内，我市也有必要按省里的要求提高参保人的待遇，使医疗保险基金以略有节余、平衡发展的模式运行。所以我们在原来的基础上进一步提高了医疗保险待遇，可以更好地满足群众医疗需求。主要调整有以下几个方面：

1、引导向社康中心倾斜、引导患者分散就医，提高社区门诊待遇。《办法》中规定综合医疗保险参保人使用个人帐户在社康中心就医的门诊医疗保险药品费用可以打7折，即由统筹基金支付30%，在实施过程中取得一定的成效;此次我们进一步扩大参保人在社区医疗服务时的优惠范围到所有门诊基本医疗费用(含药品费、诊疗费等)均可打七折，其中退休人员可以打到五折，通过价格杠杆的形式更好地引导和鼓励患者到基层医院就医。

2、综合医疗保险门诊大病待遇扩大到门诊所有病种。我市依据广东省劳动保障厅颁布的《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》，出台了门诊大病制度。但在实行后发现存在一系列的问题，一是门诊大病制度病种不合理，病种覆盖率低，只有约二十个病种;二是目前我市实行的是广东省门诊大病准入标准，部分疾病准入标准要高于医学上该疾病的诊断标准，有些参保人由于所患疾病的检验指标不够而无法被纳入医疗保障范围。这样，部分慢性病患者尽管长期药费较高，但由于所患疾病不满足大病病种标准，致使医疗需求得不到满足，导致老百姓强烈不满。所以此次调整，我们取消门诊大病制度，实行个人账户的门诊统筹。对综合医疗保险参保人的门诊医疗费用在个人账户不足支付以后达到门槛以上部分的可予一定比例的报销，对于因慢性病长期治疗导致过高的医疗费用均可以有一定的报销。

3、扩大综合医疗保险个人账户的使用范围，实现个人账户家庭统筹。目前个人账户只能对本人及其已参加少儿医疗保险的子女使用，国家及广东省均提出个人账户家庭共济的概念，因此我们在修改《办法》时规定将个人账户的使用扩大到其家庭成员，实现个人账户家庭统筹，从而使个人账户积余资金，合理合法发挥其共济功能，使尽可能多的人群参保。

4、提高基本医疗保险基金的年度最高支付限额。2009年国家医改方案出台，其中提到要提高基本医疗保险统筹基金的支付限额到上年度在岗职工年平均工资的6倍左右。因此，此次将基本医疗保险统筹基金的支付限额由的0.5倍至4倍调整为1倍至6倍。

(三)降低缴费标准。医疗保险在运行过程中，我们发现地方补充医疗保险的节余率较高，达70%以上，可以适当地下调缴费标准，所以我们把综合医疗保险的地方补充医疗保险由原来的缴费基数的0.5%下调至0.2%，和住院医疗保险参保人缴纳的地方补充医疗保险费率一致;同时考虑到待遇调整后，综合医疗保险的统筹基金仍有较大节余，所以此次调整把综合医疗保险的未达法定退休年龄的基本医疗保险费同时也下调0.2个百分点，确保基金能有效利用。两项算下来，参加综合医疗保险的，其缴交的医疗保险费将会下调0.5个百分点，在一定程度上也减轻了参保人的经济负担。

三、进一步完善了医疗保险管理。

(一)改变随迁入户深圳的老人参加医疗保险方式。由于我市将居民已纳入到城镇职工医疗保险体系，没有单独建立居民医疗保险，所以在《办法》中对户口随子女入迁深圳的老人采取的是一次性缴纳18年医疗保险费的方式参保，但由于一次性缴费额度较高，老百姓不断信访反映参保负担重，为切实缓解其参加医疗保险的经济压力，确保更多的户籍人员可以享受医疗保险待遇，我们对该类人员采取参照本市退休人员参保方式按月缴费参加医疗保险。

(二)调整了住院医疗保险和农民工医疗保险费划入门诊统筹基金的额度。《办法》中规定划入门诊统筹基金的费用为每个每月6元，但在实际操作过程中，由于就医量变化难以估计，所以每年的门诊统筹基金可能出现结余过多，也可能出现赤字的现象。所以我们将原来的固定划入6元的额度灵活化，调整为每年参保人的医疗保险费进入社区门诊统筹基金的金额由市劳动保障局根据实际情况确定，并报市政府同意后实施，把门诊统筹基金的使用做到最大化利用。

四、建立医疗保险基金平衡体制。医疗保险基金为现收付制管理，为了使每年的基金能达到收支平衡的状态，做到有效充分均衡地使用，我们明确了每年的医疗保险基金节余率超过15%的，可适当下调医疗保险缴费标准。

五、其它

据测算，《办法》修改后，医疗保险统筹基金将少收入2.49亿元，多支出6.24亿元，支付率将达到92.22%，基金可以维持良性运转。

附件2：深圳市社会医疗保险办法修改前后对照稿

(下划线部分为未改动前部分，下划线斜体部分为改动后部分;黑体部分为新增部分;整条未改动的不再列出)

第七条 市政府可根据医疗保险费用收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的比例、待遇等做相应的调整。

医疗保险基金当年节余率超过15%的，市政府应适当下调医疗保险缴费标准。

第九条 住院医疗保险适用于下列人员：

………

未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员，可申请参加住院医疗保险。

未达法定退休年龄的本市户籍非从业居民，可申请参加住院医疗保险。

第十三条 生育医疗保险适用于参加综合医疗保险未达法定退休年龄的人员。

生育医疗保险适用于参加综合医疗保险和住院医疗保险未达法定退休年龄的人员。

第十四条 在市外参加了医疗保险的人员，不得参加本市医疗保险。

在市外参加了医疗保险或应当参加市外医疗保险的人员，不得参加本市医疗保险。

第十九条 参加综合医疗保险人员的基本医疗保险费按下列规定缴交：

(一)在职人员以本人月工资总额为缴费基数，按缴费基数的8%按月缴交，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%，本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的300%为缴费基数，月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数;

………

(五)退休后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员，由本人在首次参加本市医疗保险时，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足;

(六)具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行，由本人按缴费基数的8%按月缴交;

修改为：

(一)在职人员以本人月工资总额为缴费基数，按缴费基数的7.8%按月缴交，其中用人单位缴交5.8%，个人缴交2%，本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的300%为缴费基数，月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数;

………

(五)退休后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员，由本人在首次参加本市医疗保险时，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按缴费基数的11.5%按月缴交;

(六)具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行，由本人按缴费基数的7.8%按月缴交。

第二十条 参加住院医疗保险人员的基本医疗保险费应按月缴交，缴费标准为本市上年度在岗职工月平均工资的0.8%，具体办法为：

参加住院医疗保险人员的基本医疗保险费应按月缴交，缴费标准为本市上年度在岗职工月平均工资的0.6%，具体办法为：

(一)在职人员由用人单位按缴费基数的0.6%缴交，个人按缴费基数的0.2%缴交;

(一)在职人员由用人单位按缴费基数的0.4%缴交，个人按缴费基数的0.2%缴交;

第二十一条地方补充医疗保险按下列标准缴交：(一)参加综合医疗保险的人员，按其缴费基数的0.5%缴交;……

地方补充医疗保险按下列标准缴交：(一)参加综合医疗保险的人员，按其缴费基数的0.2%缴交。

第二十三条 生育医疗保险费按综合医疗保险费缴费基数的0.5%按月缴交，在职人员由用人单位缴交，其他人员由本人缴交。

参加综合医疗保险的，其生育医疗保险费按参加综合医疗保险的缴费基数的0.5%按月缴交;参加住院医疗保险的，其生育医疗保险费按上年度在岗职工月平均工资的0.2%按月缴交;在职人员由用人单位缴交，个人缴费的由本人缴交，其他人员按其缴费渠道缴交。

第三十一条 市社会保险机构对住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出6元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用;划出1元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。

市社会保险机构对住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出一部分费用进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用;划出1元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂;每年参保人的医疗保险费进入社区门诊统筹基金的金额由市劳动保障局根据实际情况确定，并报市政府同意后实施。

第三十六条 综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。

个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用，也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。

个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付以下费用：

1、其本人在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用;

2、其本人或其已备案的家庭成员在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用;

3、其本人或其已备案的家庭成员健康体检、预防接种费用;

4、国家、广东省规定的其它费用。

第三十八条 综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用，70%由个人账户支付，30%分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付，但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。

综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，70%(退休人员为50%)由个人账户支付，30%(退休人员为50%)分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付，但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。

第四十一条 综合医疗保险参保人患本办法第四十条第一款规定以外的其他门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付;属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用，个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的，超过部分的70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。

前款门诊大病病种由市劳动保障部门另行规定。

综合医疗保险参保人患本办法第四十条第一款规定以外的其他门诊疾病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付;个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的，超过部分的70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。

第四十六条 每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。

每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的、满6年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍。

第一百零二条 经各级政府批准设立的在深大专院校，其在册学生可参照本办法综合医疗保险、住院医疗保险的有关规定执行，由所在学校统一办理参保手续，缴纳医疗保险费。

第一百零二条 经各级政府批准设立的在深大专院校，其在册学生的医疗保险按市政府的有关规定执行，具体办法由市政府另行制定。

第一百一十二条持《深圳市居住证》，1 6周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读的非本市户籍常住人员可申请参加综合医疗保险并以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数按月缴交医疗保险费，其中基本医疗保险费按缴费基数的7.8%缴交，地方补充医疗保险费按缴费基数的0.2缴交，生育医疗保险费按缴费基数的0.5%缴交;在按时足额缴纳医疗保险费后在本市定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用可享受综合医疗保险和生育医疗保险待遇。

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