唐山社保24项惠企便民政策

唐山晚报7月16日讯，今年河北省唐山市出台了《关于调整城镇医疗保险、城镇职工生育保险有关政策的通知》，一并推出了包括提高保障水平、延长缴费期、缩短等待期、降低个人自付比例等24项惠企便民政策，自今年6月1日起全面实施。为使市民了解政策，享受到实惠，唐山晚报请市医疗保险事业局的工作人员对相关政策进行了细致解读。您关心的医保问题全在这儿了！

支付政策有哪些调整？职工医保个人账户支付范围扩大

1.职工医保统筹基金最高支付限额由每人每年5.5万元调整为每人每年7万元，大额补充医疗保险最高支付限额由每人每年20.5万元调整为每人每年33万元。

解读：参保职工医疗费用报销，基本医疗保险统筹基金最高支付限额每人每年7万元，大额补充医疗保险最高支付限额每人每年33万元，一个自然年度内，最高保障额度为40万元。

2.职工医保、居民医保“特检特治”个人自付比例由20%降低至10%。

解读：参保人员到定点医疗机构就诊时，如果进行彩色多普勒超声检查、X线计算机体层(CT)扫描、磁共振扫描、放射治疗等“特检特治”项目的检查和治疗，“特检特治”费用的自费部分由20%降低至10%。

3.扩大职工医保个人账户支付范围，下列医疗费可由参保人员个人账户资金支付：住院起付线、“特检特治”自付费用、乙类药品自付费用、医疗保险范围内个人自付医疗费、药准字类药品、中药饮片。

解读：参保职工在定点医疗机构门诊治疗、住院治疗；在定点零售药店购药时，住院起付线、“特检特治”自付费用、乙类药品自付费用、医疗保险范围内个人自付医疗费、医保药品目录外药准字类药品或中药饮片可以使用个人账户支付。

4.血友病纳入职工医保、居民医保门诊特殊疾病范围。定点医疗机构应安排卫生部门批准的专业科室和具备血液病临床治疗资质的专业医护人员为血友病患者提供专业医疗服务，建立单独的门诊病历，留存备查。血友病鉴定标准执行临床标准，鉴定时间按照每周办理病种时间执行，医疗保险基金预算管理参照肾移植患者医疗费执行，起付线和报销比例与其他门诊特殊疾病病种一致。血友病患者发生的门诊特殊疾病费用实行限额管理，医疗保险统筹基金每人每年最高支付1万元。

解读：临床诊断为血友病的职工医保、居民医保患者，可到唐山市医疗保险行政管理部门申请门诊慢性病鉴定，血友病纳入门诊特殊疾病管理。血友病的门诊特殊疾病起付线(每年960元)和报销比例(报销80%)与其他门诊特殊疾病病种一致。血友病患者的门诊特殊疾病费用，统筹基金每人每年最高支付1万元。血友病患者的门诊特殊疾病统筹基金费用，不纳入总额预算管理，由经办机构与定点医疗机构按月据实结算。

参保政策有哪些调整？参保单位应为职工连续缴纳职工医保费

1.参保单位应为职工连续缴纳职工医保费，因单位原因造成断保的，续保时需补缴医保费，并缴纳滞纳金，断保期间职工发生的医疗费统筹基金不予支付。

参保职工与单位解除劳动人事关系后，可按灵活就业人员参保办法继续参加职工医保，也可在办理职工医保停保手续后参加居民医保。职工医保、居民医保缴费年限分别计算。

参保人员个人停保或断保后，再次参加职工医保时，不再缴纳滞纳金；3个月内办理续保手续的，停保或断保期间发生的符合医疗保险规定的医疗费，可通过补录的方式予以支付；停保或断保超过3个月的，停保或断保期间发生的医疗费，职工医保统筹基金不予支付。

参加职工医保的灵活就业人员新参保或断保超过6个月，参保或续保后，等待期由6个月调整为3个月。

解读：参保职工解除劳动关系后，可按灵活人员继续参加职工医保，医保缴费年限累计计算。参保职工解除劳动关系后，参加居民医保的人员，居民医保缴费年限不计入职工缴费年限，再次参加职工医保时，从职工医保欠费之日起补缴医保费，补缴后，缴费年限年限连续计算。

参保职工停保或断保后，再次参加职工医保的人员或新参保人员，均不缴纳滞纳金；3个月内(征缴期间)办理续保手续的，停保或断保期间发生的符合医疗保险规定的医疗费，可通过补录的方式予以支付；停保或断保超过3个月，停保或断保期间发生的医疗费，职工医保统筹基金不予支付。

原政策规定参加职工医保的灵活就业人员新参保或断保超过6个月，参保或续保后，等待期为6个月，现政策缩短了等待时间，由6个月的等待期调整为3个月。

2.刑满释放并恢复发放养老金的退休人员，可由单位为其办理职工医保参保或续保手续。

解读：分为两种情况一是单位参保前已退休并入狱的职工刑满释放并恢复发放养老金的，可由单位为其职工办理补缴手续，补缴时间与单位参加医保时间一致。二是单位参保后退休并入狱的职工，刑满释放并恢复发放养老金的，可由单位为其职工办理补缴手续，从欠费之日起补缴。

3.港、澳、台及外籍人员在河北省唐山市合法就业的，可参加河北省唐山市职工医保、生育保险，其家属、子女可参加居民医保。离开河北省唐山市后，应及时办理职工医保、生育保险关系注销手续，不再享受医疗保险待遇。

解读：在河北省唐山市合法就业的港、澳、台及外籍人员，参加职工医疗保险需由参保单位提供外籍人员护照、专家证办理参保手续。离开本市后，由单位开具证明信，及时办理注销手续。

在河北省唐山市合法就业且已参加职工医保的港、澳、台及外籍人员(在劳动年龄段内)，其家属、子女可参加居民医疗保险，按照外来务工人员参保政策执行。

4.居民医保当年征缴期为每月1日至10日，居民医保下年度征缴期调整为每年10月至11月。符合居民医保参保条件的人员，可在征缴期内缴纳医保费。

解读：居民医保当年征缴期为每月1日至10日(1至8日申报资料，10日前缴费)，居民医保下年度征缴期为每年由每年9月至10月调整为10月至11月。

5.居民医保新参保人员参保、断保人员续保时，只缴纳当年个人缴费部分，不补缴以前年度的医保费，参保后不补录报销参保前和断保期间的医疗费。居民医保参保人员断保超过6个月续保的，执行3个月等待期，等待期发生的医疗费自付，等待期结束后正常享受居民医保待遇。

解读：居民医保新参保人员参保、断保人员续保时，只缴纳当年个人缴纳部分，不补缴以前年度的医保费，参保后不补录报销参保前和断保期间的医疗费。居民医保参保人员断保超过6个月续保的，执行3个月等待期，等待期发生的医疗费自付，等待期结束后正常享受居民医保待遇。

6.新生婴儿出生6个月内在每月居民医保征缴期内参保并办结缴费手续的，出生后符合医疗保险规定的医疗费，可通过补录的方式予以支付；6个月内跨年度参保的，可自愿选择是否补缴上年度医保费(包括个人缴费和各级财政补助)，补缴上年度医保费后，方可补录报销上年度出生后符合医疗保险规定的医疗费。新生婴儿超过6个月未参保的，在其他时间参保时，不补录报销参保前发生的医疗费。

解读：原政策规定出生90天内参保的新生儿可在每月征缴期办理参保手续，次月享受待遇。现行政策调整了新生儿参保时间，规定新生婴儿出生6个月内在每月居民医保征缴期内参保并办结缴费手续的，出生后符合医疗保险规定的医疗费，可通过补录的方式予以支付；6个月内跨年度参保的，可自愿选择是否补缴上年度医保费(包括个人缴费和各级财政补助)，补缴上年度医保费后，方可补录报销上年度出生后符合医疗保险规定的医疗费。新生儿超过6个月后参保的，不补录参保前发生的医疗费。

7.居民医保代办机构(学校、社区、村委会等)向医疗保险经办机构提供银行进账单，且医疗保险经办机构为其打印收费收据后，认定为参保缴费完成。缴纳当年居民医保费的参保人员，缴费完成后，不需执行等待期的，即可享受居民医保待遇。

解读：原政策规定居民医疗保险除新生儿外，其他参保人员只能实行预缴下年度费用，于次年1月日才能享受待遇，新参保大学生从缴费开始享受待遇。现行政策对缴费时间进行了调整，居民每月底前向医保代办机构(学校、社区、村委会等)提供参保资料，由医保代办机构在每月征缴期间办理新参保或续保手续，向医疗保险经办机构提供银行进账单，且医疗保险经办机构为其打印收费收据后，认定为参保缴费完成。缴纳当年居民医保费的参保人员，缴费完成后，不需执行等待期的，即可享受居民医保待遇。

8.居民医保参保人员已经缴纳下年度医保费的，发生死亡、工作调动、转参职工医保、重复参保等情况，可办理居民医保退保手续，但须在当年12月20日医保经办机构办理全年医疗保险基金账目结算工作前办结退费手续，退还个人缴费部分。超过当年12月20日未办结退费手续的，不予退费。

解读：原缴费政策规定所缴纳的居民医保费全部纳入财政专户，实行收支两条线政策，居民医保费缴至医保经办机构纳入统筹基金后不予退费。现行政策规定已缴纳下年度医保费的居民参保人员，如发生死亡、工作调动、转参职工医保、重复参保等情况，须在当年12月20日申请退还个人缴费部分费用，超过此时间，不予退费。

生育保险政策有哪些调整？参保人员享受生育津贴待遇有啥条件？

1.按照0.8%比例缴费的参保职工，自认定缴费完成之日起，连续按期缴费12个月以上，方可享受生育津贴。新参保和断保超过3个月续保的，补缴生育保险费的补缴时间不计入享受生育津贴连续缴费时间。

解读：参保人员享受生育津贴待遇的条件：参保女职工按照0.8%比例缴费，产假待遇开始(以住院月份为准)向前计算，连续按期缴费12个月及以上的，可享受生育津贴待遇。连续按期缴费的判定条件：缴费时间以缴费到账月份为准；新参保往前补缴时间不计入连续缴费时间；断保3个月以内(含3个月)补缴续保的，计入连续缴费时间；断保3个月以上的，补缴时间不计入连续缴费时间。

2.参保单位招录(聘)原按灵活就业办法参保的人员后，为其补缴生育保险费差额部分后，方可享受生育津贴待遇。补缴办法为：单位为职工补缴单位缴费0.8%与灵活就业人员缴费0.25%之间差额。差额补足后，单位按0.8%为职工按期缴纳生育保险费，确保职工及时享受生育津贴待遇。

解读：增加“生育保险补缴差额”功能，对于按灵活就业办法参保且处于缴费期，需转至单位参保的参保职工，允许参保单位为其补缴生育保险费差额部分(企业性质生育保险缴费比例与灵活就业人员生育保险缴费比例之差)；增加“生育保险补缴差额征收比例”参数，参数可维护，现执行参数值为“0.55%”；补缴差额时可选择“补缴差额期间”；补缴基数以新单位的缴费基数为准；补缴差额期间，计入连续缴费时间。自认定单位正式录用起(以正式录用合同日期为准)至参保人员入院日期止，这段时间达到12个月以上，方可享受生育津贴待遇。

3.生育保险参保人员停保或断保后，3个月内办结续保手续的，停保或断保期间发生的符合生育保险规定的医疗费用，可通过补录的方式予以支付，连续缴费满12个月以上的，可享受生育津贴待遇。停保或断保超过3个月续保人员，不予补录医疗费，不享受生育津贴待遇。

解读：符合生育保险政策的参保人员停保或断保期间在定点医疗机构发生了医疗费用，但在3个月内续保的，可通过补录手续予以支付，具体流程为由定点医疗机构填写补录申请单，先经过职工基金征缴部门确认备案后，再到生育医审服务处进行下一步备案确认。

4.生育保险关系转移接续办法、异地就医(河北省唐山市范围外的转院、急诊、异地居住或工作)、河北省唐山市范围内非定点医院急诊就医的医疗费审核报销办法和标准按照河北省唐山市职工医保、居民医保有关规定执行。

解读:(1)参保人员在外地参保，后转入河北省唐山市参保，转移接续政策执行职工医保有关政策，以原参保地出具的参加生育保险的相关凭证为准，3个月以内(含3个月)办理接续的，计入连续缴费时间；超过3个月以上的未办理接续的，补缴时间不计入连续缴费时间。连续缴费时间达到12个月及以上，方可享受生育津贴。(2)参保人员在河北省唐山市参保，发生生育医疗费后，转往外地参保或断保者，在河北省唐山市参保期间符合领取生育津贴条件的，可享受部分生育津贴待遇(生育津贴天数为产假开始日期至最后缴费月)；参保人员在外地参保，发生生育医疗费后，转至河北省唐山市参保者，符合领取生育津贴条件的，可享受部分生育津贴待遇(生育津贴天数为缴费到账月至产假终止日期)。(3)参保职工可持社保卡在县区定点医疗机构划卡就医，在县区非定点医疗机构发生的急诊住院费用可行手工报销手续。参保职工因故需在异地就医生育的，应提前办理异地备案手续，再行手工报销。参保职工在异地发生急诊情况就医的，无需办理急诊备案手续，可直接将申报材料提交生育医审服务处进行审核。参保职工因病情需要，需转外外地治疗的，需到定点医院办理转院手续，并来医保局生育处备案，再行手工报销。

转外住院、异地急诊参保人员个人先行自付比例降低

1.转外住院、异地急诊发生的符合河北省唐山市医疗保险规定的住院医疗费用，个人先行自付比例由20%降低至10%。

解读：转外住院、异地急诊发生的符合河北省唐山市医疗保险规定的住院医疗费用报销时，首先需个人先行自付一定比例，余下部分按规定予以报销。个人先行自付比例由原来的20%降低至10%。

2.转外住院的参保人员原则上选择转往地医疗保险定点医疗机构中的三级公立医疗机构。异地急诊住院原则上应就近选择当地医疗保险定点医疗机构。

解读：所转医疗机构是当地医疗保险定点医院，同时为公立三级医院。

3.参保人员转外住院、异地急诊住院起付线按照河北省唐山市三级定点医疗机构首次住院标准执行。

解读：转外住院、异地急诊住院起付线标准按照三级定点医疗机构首次住院标准执行，目前参保职工600元、参保居民700元。

4.参保人员转外住院，应到参保地医疗保险经办机构办理转院手续；未经医疗保险经办机构备案，转往河北省唐山市范围外医疗机构就医的，医疗保险统筹基金不予支付。

参保人持参保地定点医疗机构(市本级三级综合或二级以上专科定点医疗机构，县区二级以上定点医疗机构)填写的转院申请单，到参保地医疗保险经办机构办理备案手续后，方可转往河北省唐山市范围外医疗机构住院治疗。因病情危急未能及时办理转院手续的，应在转往地办理住院手续之日起7个工作日内补办备案手续，转院期限不超过90天，备案手续当次住院有效；因病情需要延长住院时间的，应持就诊医疗机构诊断证明，在转院期限逾期前1至10天到参保地医疗保险经办机构办理延期手续。

参保人员在转往医院一次住院治疗终结后，需再次回该院住院治疗的，只需持首次转院申请单复印件和转往医院复诊意见，到参保地医疗保险经办机构办理备案手续后，即可继续住院治疗，不需再次到定点医疗机构开具转院申请单。

解读：本市医疗机构无法确诊或无法治疗、危重疾病需转外地住院治疗的参保人员，应提前到参保地医疗保险经办机构办理转院手续。参保人员转外地住院，所转外地医疗机构发生的门诊费用不予报销。

参保人员转外地住院，需提前办理转院手续；急诊转院应在转往地办理住院手续之日起7个工作日内补办备案手续。转院期限不超过90天，备案手续当次住院有效。当次住院需要延期治疗的，应持转往医院诊断证明，在转院期限逾期前1至10天到参保地医疗保险经办机构办理延期手续。

在转往医院一次住院治疗终结后，需再次回该院住院治疗的，只需持首次转院申请单复印件和转往医院复诊意见，到参保地医疗保险经办机构办理备案手续后，即可继续住院治疗，不需再到当初开具转院申请单的定点医疗机构办理转院申请。

5.取消职工医保、居民医保异地急诊备案手续。参保人员发生的急诊医疗费用，在本人治疗终结后，由参保单位或医疗保险代理机构负责为其办理报销手续。不符合急诊住院条件发生的医疗费，医疗保险统筹基金不予支付。

解读：在异地非定点医疗机构急诊住院，不再需到医疗保险经办机构办理急诊备案手续。符合急诊住院条件的医疗费用由专管员负责为其办理报销手续，不符合条件的医疗费用，医疗保险统筹基金不予报销。

长期异地工作或居住参保人员享受哪些医保优惠政策？

政策规定：参保人员原则上可在工作或居住地选择1至3家医疗保险定点公立医疗机构作为就医定点医疗机构。

解读：原政策规定参保人员可在异地选择1至2家，现放宽至1至3家；所选医疗机构应是当地公立的定点医疗机构。

政策规定：住院和门诊特殊疾病起付线、报销比例按照河北省唐山市就医标准执行。

解读：异地人员发生的符合河北省唐山市医疗保险规定的住院医疗费用，不再先负担个人先行自付比例20%；起付标准由1000元降低至：三级医院600元、二级医院500元、一级医院400元；同时参保职工住院起付线根据年度住院次数自动递减(自第二次住院起，每次递减100元，直至0元)，门诊特殊疾病起付线为980元/年。参保居民住院起付线不递减。

政策规定：异地工作人员转回河北省唐山市，办理医疗保险转回手续时，需由本人单位提供岗位调整、工作调动的相关资料；已办理异地就医手续的异地居住人员，原则上满6个月后，方可转回河北省唐山市。解读:城镇职工基本医疗保险异地居住人员转回河北省唐山市时间由1年改为6个月，需办理单位填报《人员信息修改表》，提供异地居住人员的IC卡(社会保障卡)或《异地就医证》。

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