南宁医保医疗费用结算方法

费用结算：要在出院之日起6个月内办理

参保居民的费用结算也视情况而定。《办法》指出，参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊大病和门诊医疗费用，属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机构结算。属于医保统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。

因意外伤害、住院生育及产前检查在定点医疗机构发生的医疗费用和在统筹地区外定点医疗机构就医发生的符合相关规定的医疗费用，要持相关材料到社会保险经办机构报销。需要到社会保险经办机构报销医疗费用的，应自出院(门诊结算)之日起6个月内办理，如果逾期则不予受理。

门诊方面，参保居民在定点医疗机构门诊就医所发生的医疗费用，用门诊账户结算，门诊账户使用完后，由个人现金支付。实行门诊统筹的居民则按相关规定结算。门诊大病医疗费用实行单病种限额支付。在一个医保年度内，参保人员每次就诊所发生的符合门诊大病用药和诊疗项目范围的医疗费用，由个人自付30%，统筹基金支付70%。统筹基金支付单病种累计超过该病种限额支付标准以上部分和年度内超统筹基金最高支付限额的医疗费用，统筹基金将不再支付。

另外，住院(包括急诊留观)方面，参保人员住院的费用结算要分7种情况而定。如住院设立起付标准，参保居民每次在定点医疗机构住院治疗，由个人按医疗机构的等级自付起付标准。成年居民和其他居民年度内第一次住院起付标准为：社区卫生服务机构100元，一级医疗机构150元，二级医疗机构300元，三级医疗机构500元。在校学生和未成年居民住院，不分医疗机构等级，每次住院起付标准为100元。

起付标准以上部分，按统筹基金支付比例结算。即：在社区卫生服务机构住院的统筹基金支付85%，一级定点医疗机构支付80%，二级定点医疗机构支付70%，三级定点医疗机构支付45%。

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