西宁城镇职工医保待遇与标准

医保待遇与标准：

一、普通门诊医疗待遇：参保职工可持医保IC卡到定点零售药店或定点医疗机构利用个人帐户节余购药或门诊治疗。

二、特病门诊待遇：

审批条件：

1、符合特殊病病种目录：恶性肿瘤、糖尿病(伴并发症)、高血压Ⅲ期、肺气肿、肺心病、冠心病、风湿性心脏病、肝硬化、胆结石及泌尿结石体外震波碎石治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗。

2、至少一次与审批病种相关的住院(二级以上医院)记录，诊断明确。

3、门诊个人帐户不够用(当期余额不足300元)。

4、若为灵活就业人员须按8%缴费。

审批时需携带的材料

1、在医保结算科领取或西宁市社会保险网站下载《特殊病门诊审批表》(一式两份)，由拟就诊医院填写并盖章;

2、出院证或出院小结;

3、与审批病种相关的化验单、检查单。

4、审批选择两家定点医院，不可选择定点药店，初次审批期限为一年，第二次以上审批只需提供第一次审批的《特殊病门诊审批表》，不再提供病史资料。

特病门诊报销

1、2010年11月1日系统升级后，用医保IC卡刷卡结算(不再现金垫付)，个人帐户不足300元时自动进入特殊病门诊统筹报销程序，个人负担的部分从帐户中冲减(不够冲减的交现金)。

2、门诊慢性病原则上在“拟就诊医院”持IC卡网络结算，不再现金报销，但当程序问题或其它原因在医院不能在院端结算时可以现金垫付，手工报销。

3、手工报销需携带的票据：审批期限内的发票、处方、审批表、IC卡，交所在单位统一报销(灵活就业人员交社保局事务所代办)。

4、按照宁社险字(2010)93号文件规定，统筹支付定额如下：糖尿病、高血压、冠心病、肺心病、肝硬化3000元/年;胆结石、泌尿结石体外震波碎石1500元/年;恶性肿瘤5000元/年;肾功能衰竭透析15000元/年，合并多种特殊病的按最高定额的病种支付。

5.、个人负担比例如下

医院等级在职退休

三级35℅30℅

二级30℅25℅

一级25℅20℅

住院医疗待遇：住院医疗费用根据就诊医院不同等级和参保职工退休与否超过起付线的医疗费用按不同比例报销(三级、二级、一级医疗机构起付线分别为750元、550元、350元;报销比例分别为75%、80%、85%)其中退休职工报销比例增加5%。即三级80%、二级85%、一级90%。年内第二次入院比一次住院起付标准依次降低100元、第三次住院起付标准再依次降低50元;报销比例不变，职工医保封顶线为22万。

医院等级在职退休起付线

三级75%80%750元

二级80%85%550元

一级85%90%350元

自2011年11月1日起提高职工医疗保险待遇：

1、提高参保人员住院床位费标准。参保人员住院床位费标准由每人每天15元提高至30元，低于30元的按实际发生费用支付。

2、降低参保人员部分诊疗项目个人先自付比例。个人先自付一定比例的诊疗项目由原来的个人先自付20%，调整为个人先自付10%，再按规定比例报销。

3、降低参保人员一次性医用材料个人先自付比例，国产医用材料由原来个人先自付20%，调整为个人先自付10%，，进口医用材料由原来个人先自付40%调整为个人先自付20%，再按规定比例报销。

4、降低转外地就医患者个人先自付比例，由原来的个人先自付20%，调整为个人先自付10%，再按规定比例报销。

大病医疗救助：基本医疗保险封顶线(50336元)以上至22万元以下的医疗费用，在职职工由大病救助基金支付55%，医疗机构、用人单位、个人各负担15%;退休人员大病医疗费用由大病救助基金支付70%，医疗机构、个人各负担15%。

西宁地区外就医医疗待遇

1、转外就医：在西宁市定点医疗机构三级医院治疗无明显疗效，由三级医院建议或同意，到西宁市社保局医保结算科领取或西宁市社会保险网站下载《基本医疗保险转诊转院医治审批表》一式两份，由三级医疗机构按要求逐项填写审批备案后方可到外地医疗机构就诊。住院所产生的医疗费用先由个人垫付。出院后持相关资料报销。

2、异地安置：

参保职工退休外地长期居住可到市社保局医保征缴科及三县社保局办理医保险异地安置手续。每年1月底前市社保局征缴科和三县主管业务科室应及时将异地居住参保人员上年度门诊费审核无误后统一支付。市本级、三县社保经办机构逐步统一办理银行存折，通过银行发放上年度门诊费。如在外地发生住院费用，先由本人垫付医疗费，出院后将相关资料提供给市本级、三县社保经办机构业务部门办理医疗费的报销。

“西宁城镇职工医保待遇与标准”由中国社保网收集整理编辑。

本文地址：http://www.shebaodata.com/banli/340452.html

为了社保知识的普及、信息的传播，中国社保网欢迎您转载分享。但请注明文章出处并保留完整链接。否则我们将保留追究其版权责任的权利！