梧州大额医疗保险办理指南

第一章 总 则

第一条为完善我市城镇职工和城镇居民基本医疗保险体系，有效地解决参保人员年住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用负担问题，根据《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》(梧政办发〔2010〕283号)的精神，结合本市的实际情况，制定本办法。

第二条城镇基本医疗大额医疗保险由城镇职工基本医疗大额医疗保险(以下简称职工大额医疗保险)及城镇居民基本医疗大额医疗保险(以下简称居民大额医疗保险)组成，并统一由市医保经办机构负责组织实施。

第二章 城镇职工基本医疗大额医疗保险

第三条 参加职工基本医疗保险的参保人员，必须参加职工大额医疗保险。

第四条职工大额医疗保险按基本医疗保险年度进行征缴，市本级缴费标准为每人每年90元，实施市级统筹第一年，市属三县一市(含苍梧县、岑溪市、藤县、蒙山县)缴费标准为每人每年80元;第二年，全市统一缴费标准为每人每年90元。保险费由参保人员个人缴纳，有条件的单位可统一在福利费中支付。

第五条参加职工基本医疗保险的参保人员，必须在每年2月份前一次性足额缴交全年的大额医疗保险费。不能按时足额缴纳职工医保费或职工大额医疗保险费的，从欠费次月起暂停享受职工医保待遇和职工大额医疗保险待遇，在缴清欠费和滞纳金后，方可继续享受职工医保待遇和职工大额医疗保险待遇。在每年的6月30日前仍未缴纳当年的大额医疗保险费的，停止享受当年的大额医疗保险待遇。

第六条已一次性缴清规定缴费年限基本医疗保险费的退休参保人员(按统账结合方式参保)，在每年的1月份统一从其医保个人账户代扣当年的职工大额医疗保险费。

第七条 各县(市)医保经办机构按规定代收代扣的职工大额医疗保险费，必须按时上缴至市医保经办机构开设的“职工大额医疗保险基金专户”。

第八条 参保人员因各种原因终止职工医疗保险的，职工大额医疗保险同时终止，已缴纳的职工大额医疗保险费不予退还。

第九条职工大额医疗保险基金由市医保经办机构作为投保人，每年为参保人员集体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险人，其发生的超过统筹基金最高支付限额以上的符合基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，由商业保险公司负责赔付。赔付办法是：当参保人员符合基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用超过最高支付限额后，即进入职工大额医疗保险基金支付范围，市本级职工大额医疗保险基金最高支付限额为人民币130000元，实施市级统筹第一年，市属三县一市(含苍梧县、岑溪市、藤县、蒙山县)职工大额医疗保险基金最高支付限额为人民币120000元，第二年后，全市职工大额医疗保险基金最高支付限额统一为人民币130000元。职工大额医疗保险每次住院医疗费用赔付设置起付标准为700元，参保人员发生的赔付起付标准以上，最高支付限额以下的住院医疗费用，在市内定点医疗机构就诊的，商业保险公司按比例赔付。赔付标准为：起付标准以上至4万元(含)，赔付75%，4万元以上至8万元(含)，赔付80 %，8万元以上至职工大额医疗保险基金最高支付限额(含)，赔付85%;在自治区内医疗机构就诊的，赔付比例降低10%;在自治区外医疗机构就诊的，赔付比例降低15 %。

第十条 职工大额医疗保险基金赔付范围按《梧州市城镇基本医疗保险基金支付费用范围暂行办法》规定执行。

第十一条职工大额医疗保险基金由市医保经办机构在商业银行开设“职工大额医疗保险基金专户”，独立核算、专款专用。其收支情况接受同级财政、审计部门和职工基本医疗保险监督组织的监督。

第三章 城镇居民基本医疗大额医疗保险

第十二条 参加城镇居民基本医疗保险的参保人员，必须参加居民大额医疗保险。

第十三条城镇居民基本医疗保险参保年度即居民大额医疗保险参保年度，居民大额医疗保险缴费标准为每人每年40元。保费从财政对城镇居民基本医疗保险补助资金中支付，个人暂不另行缴费。

第十四条 参保人员因各种原因终止梧州市城镇居民基本医疗保险的，居民大额医疗保险同时终止。

第十五条居民大额医疗保险由市医保经办机构作为投保人，每年为参保人员集体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险人，其保险年度内发生的超过居民医保统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用，由商业保险公司负责赔付。赔付办法是：当参保人员符合居民医保统筹基金支付范围的住院医疗费用达到居民医保统筹基金最高支付限额后，即进入居民大额医疗保险支付范围。居民大额医疗保险最高支付限额一、二类参保人员累计为人民币4万元，三类人员累计为人民币3万元。其中在市内定点医疗机构就诊的，商业保险公司按比例支付65 % ，参保人员按比例自付35 %;在自治区内就诊的，商业保险公司按比例支付60 %，参保人员按比例自付40%;在自治区外就诊的，商业保险公司按比例支付55 %，参保人员按比例自付45 %。

第十六条 居民大额医疗保险赔付范围按《梧州市城镇基本医疗保险基金支付费用暂行办法》规定执行。

第四章 医疗服务管理

第十七条参保人员当年住院医疗费用进入职工大额医疗保险或居民大额医疗保险基金赔付范围后，由其本人或亲属通知商业保险公司，所发生的医疗费用由商业保险公司负责核查。医疗终结时发生的医疗费用先由参保人员以现金垫付，经市医保经办机构审核并开具赔付证明后，再向商业保险公司申请理赔。参保人员垫付的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用超过10000元以上，且继续垫付确有困难的，可向商业保险公司申请预赔付。

第十八条参加基本医疗大额医疗保险的参保人员，当年发生的大额医疗保险费必须在次年6月30日前申请办理理赔手续，逾期不再享受当年的大额医疗保险待遇。

第五章 附 则

第十九条保险人、投保人、被保险人之间发生有关大额医疗保险争议时，由争议双方协商解决;协商不成的，可提请人力资源和社会保障行政部门进行调解，调解不成的，按有关法律法规办理。

第二十条市医保经办机构根据大额医疗保险基金的运营情况，经与商业保险公司协商，可对大额医疗保险费、赔付标准提出调整意见，并由市财政、人力资源和社会保障行政部门制定具体实施办法。

第二十一条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第二十二条本办法与《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法(试行)》(梧政办发〔2010〕283号)同时实施。此前市本级及各县(市)下发的基本医疗保险大额医疗保险管理文件，若与本办法相抵触的，按本办法执行。

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