苏州居民医疗保险门诊特定项目待遇

居民医疗保险门诊特定项目包括：尿毒症透析，恶性肿瘤化疗放疗，器官移植后抗排异药物治疗，重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍)药物治疗，血友病药物治疗，再生障碍性贫血药物治疗，单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术。

二、诊断认定及登记确认

1.居民医疗保险参保人员需在门诊进行上述特定项目治疗的，须持本人《社会医疗保险证》、《社会医疗保险病历》、社会保障卡(以下统称就医证卡)及相关诊断资料，先到指定诊断认定医院办理门诊特定项目诊断认定手续，由主治以上医师在《苏州市区社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记表》上填写诊断依据，并加盖医院疾病诊断证明专用章。

2.参保人员持上述登记表、就医证卡及相关诊断资料到社保经办机构办理门诊特定项目登记确认手续。其中重症精神病患者的登记确认手续，由医院统一办理。

三、结付标准

办妥门诊特定项目诊断认定及登记确认手续的参保人员，持本人就医证卡在市区B级及以上定点医疗机构或定点零售药店(学生及少年儿童仅限在定点医疗机构，下同)就医配药发生的符合医保结付规定的相应门诊特定项目医疗费用，按以下标准结付：

1.尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗的费用，每一结算年度在20万元限额(含当年住院费用累计)内，由居民医保基金按90%的比例结付。

2.恶性肿瘤患者，在治疗期(办理恶性肿瘤化疗放疗门诊特定项目登记确认手续之日至下一结算年度末)使用肿瘤化放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，每一结算年度在20万元限额(含当年住院费用累计)内，由居民医保基金按90%的比例结付;在康复期(治疗期结束后4个结算年度)使用肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，每一结算年度在8000元限额内，由居民医保基金按90%的比例结付。

3.重症精神病患者使用治疗精神病药品所发生的费用，每一结算年度在2000元限额内，由居民医保基金全额结付。

4.血友病患者使用治疗药物所发生的费用，每一结算年度在6万元限额内，由居民医保基金按90%的比例结付。

5.再生障碍性贫血患者使用治疗药物所发生的费用，每一结算年度在8000元限额内，由居民医保基金按90%的比例结付。

6.白内障超声乳化加人工晶体植入术实行限额管理，其中白内障超声乳化人工晶体植入术费用(含除晶体外的所用费用)限额2500元，人工晶体费用限额1000元。参保人员在定点诊断治疗医疗机构眼科门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术时，在上述费用限额内，由居民医保基金按90%的比例结付;低于限额的，按实际发生费用的90%结付。

四、结付办法

1.参保人员发生的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗费用，重症精神病、血友病、再生障碍性贫血药物治疗费用，以及白内障超声乳化加人工晶体植入术费用，直接在定点医疗机构或定点零售药店划社会保障卡结付。个人只需支付自负部分和自费部分费用，其余费用由市社保中心与定点医疗机构、定点零售药店结算。

2.参保人员发生的器官移植后抗排异药物治疗费用，由个人垫付后，于结算年度内持本人就医证卡、费用发票、正规处方(复印件)、病历资料等到社保经办机构按规定审核报销。

五、注意事项

1.在规定时间内办妥居民医疗保险申报缴费手续的参保人员，方可享受相应结算年度的居民医疗保险待遇。

2.参保人员在一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以20万元为封顶线;超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予结付。

3.对符合实时医疗救助条件并由市民政局、总工会办妥医疗救助申报登记手续的参保人员，在市区救助医疗机构发生的门诊特定项目医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，自负部分每一结算年度在2000元限额内(含普通门诊自负费用累计，下同)由医疗救助资金按85%的比例补助;对经批准享受器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗、尿毒症透析门诊特定项目医疗待遇的参保人员，其门诊医疗费用自负部分不受2000元限额限制，分别由医疗救助资金按85%、90%、95%的比例予以补助;每一结算年度住院和门诊特定项目医疗费用超出20万元封顶线后，再发生的门诊特定项目医疗费用自负部分，还可由医疗救助资金按95%的比例予以补助。

4.对重症尿毒症透析患者实行“约定管理”，其在办理门诊特定项目登记手续时，应选定透析类型(血液透析或腹膜透析)及约定医院。因特殊原因需变更透析类型或约定医院的，应重新办理门诊特定项目登记确认手续。

5.门诊特定项目药品目录中恶性肿瘤化放疗治疗性药品仅限在定点医院配售，用于肿瘤调理的中草药饮片和肿瘤辅助药可在B级及以上定点医疗机构或定点零售药店配售。恶性肿瘤患者康复期满后自动终止享受门诊特定项目待遇，如康复期内或康复期结束后因病情出现转移复发需再次治疗的，凭医院诊断报告重新办理门诊特定项目登记确认手续后，可再次享受恶性肿瘤化放疗治疗期相关待遇，并重新计算治疗期及康复期。

6.享受重症精神病门诊特定项目待遇的参保人员，可持本人就医证卡，在苏州市广济医院进行服药后免费安全检测，其中：血细胞分析和心电图检查每季度进行一次，全年四次;肝肾功能和血糖检查每半年进行一次，全年两次。所需资金由市社保中心与医院结算。

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