大病保险健康发展政府必须强化监管

大病保险健康发展政府必须强化监管

——访南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来

从2012年8月24日至今，城乡居民大病保险在全国27个省 （自治区）纷纷落地，取得了引人瞩目的进展。大病保险已经惠及全国2亿人口，各地在筹资、报销范围、最低补偿比例、结算管理等方面均有突破，各地也通过招标选定了承办大病保险的商业保险机构。大病保险工作的成效如何？如何妥善处理政府部门、医疗机构、商业保险公司和参保人四方的关系？如何让大病保险实现可持续发展？

大病保险是基本医保延伸

记者：大病保险实施至今已经一周年了，如何认识大病保险和全民医保之间的关系？有专家认为，大病保险是基本医保的一部分，您对此是否认可？

朱铭来：按照新医改下发文件的有关内容，基本医保应该包括城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合和大病救助。基本医保是由政府组织实施的，而大病保险采取的是政府主导、商业保险公司运作的模式，筹资机制是依靠基本医保基金的结余。所以，我认为大病保险应该算是基本医保的延伸和扩展，是基本医保的组成部分。

记者：大病保险的实施过程中，既有政府的主导，也有商业保险公司的运作，请问如何有效发挥政府部门和市场主体的作用？

朱铭来：大病保险建立的原因之一，是基本医保基金有结余，要把结余充分利用起来，有效化解老百姓看病难、看病贵的难题。要使大病保险工作可持续发展，就必须保证基本医保基金的收支平衡。

大病保险的成功与否取决于医保统筹层次的高低，必须把医保的统筹层次上升到省级。现在，全国各地的医保大部分是地市级统筹。一方面，大病风险的一次性支付风险很大，虽然它的发病率低，但是个别地区很难承受这种风险。另一方面，提高统筹层次也可以发挥商业保险公司的优势，因为商业保险公司采取的是垂直管理，省级统一核算。

大病保险定价越细越好

记者：在大病保险中，商业保险公司的原则是 “保本微利”，但是它们是独立的经济主体。请问，对于商业保险公司，如何处理营利性与公益性的关系？

朱铭来：商业保险公司确实是以营利为导向的，我认为商业保险公司应该把握两个原则：第一，大病保险的业务确实能够给公司带来一定的保费收入，但是政府为了维护参保人的利益，在经营上会严格管控。因此，此项业务的利润会在较低水平，否则，很容易引起社会的异议。另外，如果盈利过高，就必须有一定比例的营利返回到医保基金中来。所以，各地政府对于定价要制定得十分详细，要让所有行为有规矩可依。

第二，做大病保险这项业务重在长远利益。它对于老百姓对保险公司的形象认可、公司品牌的形成都有好处。现在，很多中国老百姓对商业保险公司的诚信、服务都有不少质疑，大病保险正好能够扭转商业保险行业的不利形象。

记者：在实践中，有的地方大病保险医疗费的报销额度 “上不封顶”，有的专家却认为绝不能实施 “上不封顶”。报销额度“上不封顶”到底是否可取？是否会对基金造成一定的冲击？

朱铭来：我们曾经做过技术测算，封顶线对于医保基金最后的收支平衡影响不大。一个人如果得了很严重的大病，设置封顶线与否不是主要矛盾，异地就医才会对医保基金未来的收支平衡和赤字风险产生影响。

如果一个患大病的病人，在医保关系所在地看病，并且看病的花费都在本地的医保目录之内，那么，按照我们的测算，医保基金只需要提取5%—6%就能够满足基本需求。所以，也就是说，实行大病保险报销制度“上不封顶”，大病患者在统筹地区内就医，不会对医保基金产生冲击。

完善财政预算机制与评估机制

记者：根据各地一年的实践，您认为现在大病保险的完善方向是什么？有哪些问题需要进一步解决？

朱铭来：我认为，主要有三方面需要进一步完善。第一，筹资机制。大病保险应该保障的是弱势群体。因此，不能不分收入水平一刀切地让参加大病保险的所有人都不缴费。现在大病保险的融资机制是个人不缴费。我认为，大病保险应该建立适当的缴费机制，而对于最弱势的群体，政府可以通过大病救助进行费用减免和提供保障。应该建立稳定的财政投入的预算机制。福利是有刚性的，不能财政有钱的时候看病就很松，财政没钱的时候看病就管严了。中央、地方财政应该科学合理分责。

第二，商业保险公司运作方面。应该对商业保险公司的资质、管理能力有严格的要求。现实中已经出现某些小公司进行不理性的竞争，报价远离合理定价区间。各地保监局、行业协会要严格禁止恶性竞争。

第三，大病保险的评估机制。应该每年把大病保险的收、支、结余情况，公司参加竞标的价格、提供的服务和信息平台建设等相关内容进行公布，信息公开透明有利于大病保险的可持续发展。

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