湖北省关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见(2)

五、医保管理

(一)统一目录管理。城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录，实行省级管理，由省人力资源和社会保障厅按照“临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受”的原则统一制定。各地要严格执行医保目录管理制度，并落实好国家基本药物制度。

(二)实行市级统筹。城乡居民医保按“统一筹资标准、统一待遇政策、统一经办流程、统一信息系统”的要求，依照“预算管理、基金调剂、风险共担”的原则，实行市级统筹。鼓励有条件的地方实行市(州)基金统一核算管理。各市(州)要结合实际，明确县(市、区)人民政府城乡居民医保基金管理责任，完善基金分级管理办法，充分调动和发挥县(市、区)人民政府、人力资源社会保障行政部门和医保经办机构加强基金管理的积极性和主动性。

(三)改革支付方式。深化医疗保险支付方式改革，坚持“总额预算、过程管理、超支分担、结余留用”的原则，建立健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商、考核评估、风险分担及奖励约束机制，促进医疗机构主动控制医疗费用。推进按病种付费、按人头付费等复合型付费方式改革，探索开展按疾病诊断相关组(DRGs)付费和针对慢性病患者的按人头打包付费，切实发挥医保支付方式规范、引导、激励和约束医疗服务行为的积极作用，推进医疗、医保、医药的“三医联动”，促进健康中国建设。

(四)创新管理机制。实行医保服务协议管理。完善定点医药机构协议管理办法，通过协议明确医保经办机构和定点医药机构双方的权利义务。建立健全医保协议机构考核评价机制和准入退出机制，将医疗服务监管从医疗机构延伸至医务人员，从经办管理延伸至信用管理。

强化医保服务社会监督。建立第三方监督评估制度，组建医疗保险评鉴专家委员会，独立开展医保服务监督评估工作;建立医疗机构医疗费用公示制度、医保服务社会满意度调查制度，完善医疗保险社会监督机制。

探索医保服务第三方参与。鼓励各统筹区从实际出发，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与大病保险、异地就医、意外伤害等医疗保障经办服务。

六、基金管理

(一)完善管理制度。城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度;基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理。

(二)实行风险预警。建立基金风险双向预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。市州县统筹基金当年节余率低于5%或超过25%时，市州县人力资源社会保障部门应会同财政部门提出基金预警意见，报同级人民政府批准后实施。风险预警办法由市(州)人民政府制定，报省人力资源和社会保障厅备案。

(三)强化监督检查。健全监管机制。建立健全医保基金管理使用内外部监督制约机制，严格实行责任追究制度。坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。人力资源社会保障行政部门和医保经办机构要切实履行监督责任，对城乡居民医保基金的管理使用情况进行定期和不定期监督检查，发现问题及时督促整改;财政、审计部门要按照各自职责，对医保基金的管理和运行情况实施监督。

创新监管手段。健全医保信息库，做好信息标准化工作，优化信息监控手段，利用医保大数据，建立医保费用监控预警和数据分析平台，强化医保智能审核和实时监控。

明确监管责任。卫生计生部门要切实履行医疗管理职责，全面规范医疗服务行为。医保经办机构要切实履行对定点医药机构的监管职责，严格按协议约定处理违规行为，对涉嫌违法的，应及时报告人力资源社会保障行政部门。人力资源社会保障行政部门对经办机构报告的违法行为，应依法作出行政处罚决定;对涉及其他部门职责的，应提请相关部门依法处理;对涉嫌犯罪的，应移送司法机关追究刑事责任。

七、加强信息化建设

各级人民政府要高度重视、大力推进医疗保险信息化建设。要遵循“金保工程”统一规划和统一标准，按照数据向上集中、服务向下延伸的原则，建设全省统一的城乡居民医保信息系统，支持全省城乡居民医保业务经办、公共服务、基金监管、宏观决策。加强城乡居民医保异地转移、异地就医、医疗服务智能监控信息系统建设;加快城乡居民社会保障卡发放进度，推进社会保障卡在城乡居民医保参保缴费、费用结算等业务中的应用;加快推进人力资源社会保障部门与卫生计生部门的网络连通，实现业务网络向基层区域卫生信息平台和乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构延伸;做好城乡居民医保信息系统与民政部门、有关商业保险机构信息系统的衔接工作，实现必要的信息交换和数据共享，为参保群众提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”服务。

八、保障实施

(一)加强组织领导。省人民政府负责全省城乡居民医保制度的整体规划、综合管理和指导监督工作。市(州)人民政府负责拟订本区域内城乡居民医保政策、医保管理服务办法并组织实施。县(市、区)人民政府负责组织做好本区域内城乡居民参保登记、保费征缴、政策落实、经办服务和运行保障等工作。乡镇(街道)负责本辖区内城乡居民医保相关服务工作。

(二)加强队伍建设。根据城乡居民医保制度建设工作需要，合理设置机构、配置编制，加强城乡居民医保经办工作力量。加强乡镇(街道)、村(社区)城乡居民医保服务体系建设，夯实乡镇(街道)社会保障服务平台，加强乡镇(街道)医保经办服务力量，落实驻村(社区)城乡居民医保村级协管员责任。加强医保队伍思想作风和党风廉政建设，确保医保队伍政治过硬、业务过硬、责任过硬、纪律过硬、作风过硬。

(三)落实部门责任。人力资源社会保障部门负责城乡居民医保的综合管理、政策制定和经办服务工作;机构编制部门负责落实机构编制调整工作，根据管理和经办工作需要，合理设置机构、配置编制;发展改革部门负责将城乡居民医保工作纳入经济社会发展规划;教育部门负责督促学校(幼儿园)配合做好学生(幼儿)参保登记缴费工作;公安部门负责定期提供本辖区城乡户籍人口和流动人口基本信息，依法打击涉及医疗保险领域的保险诈骗犯罪;民政部门负责认定困难对象，落实特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员等困难群众参保个人缴费资助政策，做好医疗救助工作，加强医疗救助与城乡居民医保、大病保险的有效衔接;财政部门负责完善基金财务管理制度和会计制度，落实财政补助政策，会同相关部门做好医保基金监管工作;卫生计生部门负责做好医疗服务管理工作，认定严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女的身份，落实其参保个人缴费资助和特殊待遇补助政策，做好疾病应急救助工作;审计部门负责做好医保基金的审计工作;地税部门负责做好城乡居民医保个人缴费征收工作;扶贫部门负责认定精准扶贫建档立卡贫困人口的身份，落实其参保个人缴费资助政策，向同级医保经办机构、民政医疗救助经办机构提供精准扶贫建档立卡贫困人口的动态变化基础信息;残联组织负责做好丧失劳动能力残疾人的身份确认工作，落实其参保个人缴费资助政策;经信、物价、食品药品监管、保监等部门根据各自职能，配合做好城乡居民医保制度建设的相关工作。

(四)加强宣传引导。实施城乡居民医保制度，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会意义重大、影响深远。各级人民政府及有关部门要高度重视政策宣传和舆论引导工作，准确解读医保政策、妥善回应公众关切、合理引导社会预期，努力营造制度实施的良好氛围。

2017年3月1日

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