邵阳市城乡居民基本医疗保险施细则

邵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则已经出台，今天我们就一起来了解一下具体细则吧!

邵阳市城乡居民基本医疗保险施细则

第一章 总 则

第一条 为确保全市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度规范运行，根据《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(湘政发〔2016〕14号)、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(湘政发〔2016〕29号)和《邵阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案》(市政发〔2016〕6号)精神，结合我市实际，制定本细则。

第二条 城乡居民医保严格遵守国家、省、市人民政府及主管部门制定的基本原则和管理规定。

第三条 在本市行政区域内的城乡居民参加城乡居民医保适用本实施细则。

第二章 组织机构管理

第四条 市、县市区人力资源和社会保障部门是城乡居民医保工作的主管部门，按分级管理的原则行使城乡居民医保管理职能，承担所辖区域城乡居民医保制度的建立、完善和管理职能。具体负责城乡居民医保的发展规划、实施办法和相关政策的制定、基金运行管理指导和监督、队伍建设和培训、协议医疗机构服务行为规范和监管等工作。

第五条 市城乡居民医保经办机构承担辖区内同级定点医疗机构医疗行为的协议管理、政策执行及培训、异地就医即时结报和基金结算等工作。县级城乡居民医保管理服务中心承担本辖区城乡居民医保的业务管理、指导和经办服务。

第六条 市、县市区编制、发展改革、财政、教育、公安、卫生计生、民政、审计等有关部门按照各自职责，协助做好城乡居民医保相关工作。

第七条 县市区人民政府负责辖区内城乡居民医保组织参保和筹资工作，乡镇政府、街道办事处具体负责组织辖区内城乡居民医保的参保登记、缴费续保、政策宣传等工作。有条件的地方可以采取政府购买服务的方式，建立城乡居民医保村级(社区)协管员制度。

第三章 参保与筹资

第八条 城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生，以及国家和我省规定的其他人员。

第九条 城乡居民参保实行年缴费制度, 原则上每年8月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期。城乡居民应在规定的参保缴费期内按规定一次性缴纳基本医疗保险费，才能享受相应的基本医疗保险待遇。

第十条 城乡居民以家庭、在校大中专学生以学校为单位，按照属地管理原则，整体在户籍(学校)所在地社区(村)缴费。

第十一条 非本市户籍常住人口(在校大中专学生除外)另须提供《居住证》和原户籍所在地城乡居民医保经办机构出具的未参保证明，到常居住地的居(村)委会办理缴费手续。

第十二条 对特困供养人员、计划生育特殊困难家庭成员(仅指夫妻男方60岁、女方49岁以上低收入特殊困难的失独家庭成员)、孤儿等参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道全额资助;对其他纳入低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道按照不低于当年个人缴费基数的30%予以资助;对建档立卡贫困人口中的非低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过财政扶贫专项资金补助的渠道给予补贴，具体补贴标准由各县市区人民政府确定。

第十三条 按规定做好基本医疗保险关系转移接续工作。在本省范围内不得同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保，避免跨统筹地区重复参保，避免待遇重复享受。

第十四条 城乡居民医保各级财政补助资金由中央和地方财政按一定的比例予以补助。县级财政补助应纳入当年财政预算安排，于6月底以前足额拨付到位。筹资工作经费由当地财政按规定落实到位。

第四章 基金管理与使用

第十五条 城乡居民医保基金严格执行专户管理，各县市区应将原新农合基金财政专户和原城镇居民医保基金财政专户归并，整合建立城乡居民医保财政专户。城乡居民医保财政专户由统筹地区财政部门按规定在社会保障基金财政专户中设立。经办机构可在财政部门、人力资源社会保障部门认定的国有或国有控股商业银行设立城乡居民医保基金支出户和收入户，一个统筹地区至多开设一个支出户和一个收入户。

第十六条 城乡居民医保执行国家统一的基金预决算制度、财务制度和会计制度。城乡居民医保基金使用实行“独立核算、专款专用、收支两条线”管理，任何单位和个人不得挤占挪用。城乡居民医保基金银行计息按相关政策享受优惠利率，利息收入纳入基金专户管理。

第十七条 城乡居民医保原则上按照全省统一政策、基金市级统筹、县市区经办的模式管理。在基金未实行市级统筹前，仍按县级统筹管理。按《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(湘政发〔2016〕14号)规定，建立市级基金风险调剂金制度。风险调剂金管理和使用办法由市人力资源社会保障部门会同财政部门另行制定。

第十八条 城乡居民大病保险实行市级统筹，以年度为周期，按当年筹资标准的5%左右提取大病保险统筹基金。

第十九条 城乡居民医保基金原则上按基本医疗住院统筹基金占75%、门诊统筹基金占15%、大病保险基金、风险调剂金及其他占10%比例分配控制使用。

第二十条 建立健全基金运行风险预警机制，合理控制城乡居民医保基金当年结余率和累计结余率,有效防范基金风险，提高基金使用效率。

第二十一条 参保居民在定点医疗机构住院或门诊发生的基本医疗费用，应当由城乡居民医保基金支付的部分，由城乡居民医保经办机构与定点医疗机构定期直接结算。在未实现跨省异地就医联网结算前，参保人在异地住院发生的基本医疗费用，按有关规定直接到参保地经办机构报销。

第五章 基本政策与待遇

第二十二条 城乡居民医疗保障待遇享受时间按自然年度(1月1日至12月31日)计算。城乡居民在参保缴费期内办理好参保手续的，从次年1月1日起享受医保待遇。新生儿及因户籍变动等客观因素导致未能在参保缴费期参保的，医保待遇享受时间按有关规定执行。

第二十三条 参保人员在城乡居民医保定点医疗机构基本医疗发生的医疗费用，执行以下支付标准：

(一)起付线：

1.住院起付线以年度为周期实行动态调整机制。

2.本省内省级定点医疗机构住院起付线严格执行省定标准，市级定点医疗机构由市人力资源和社会保障局确定。省外医疗机构住院原则上执行本省内同级定点医院起付线标准，具体标准由各县市区结合实际确定。

3.县级及县级以下定点医疗机构起付标准，由各县市区人民政府确定，原则上乡镇卫生院、街道卫生服务中心不低于200元/次，县级医院不低于500元/次。

(二)报销比例：

1.县级及县级以下定点医疗机构住院政策范围内的医疗费用报销比例，由各县市区人民政府结合实际确定，原则上乡镇卫生院、街道卫生服务中心报销比例不低于80%，县级医院报销比例不低于70%。

2.本省内省级定点医疗机构住院基本医疗政策范围内费用报销比例按省定标准执行，市级定点医疗机构住院按市人力资源和社会保障局确定的标准执行，省外医院住院政策范围内基本医疗费用报销比例全市统一为50%。

第二十四条 城乡居民医保对儿童先心病、白血病等24种疾病救治暂统一按省卫生计生委、民政厅、财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见》(湘卫合管发〔2015〕2号)规定执行，实行单病种定额包干结算付费，规范临床路径管理，按照城乡居民医保基金与民政医疗救助资金、参保居民部分自付的方式结算定额包干费用。今后政策发生调整的，按省、市有关规定执行。

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