邵阳市城乡居民基本医疗保险施细则(2)

第二十五条 对经民政部门审定发证、已参加城乡居民医保的特困供养人员，因病住院原则上应选择户籍所在的乡镇卫生院或社区卫生服务中心就近就医，因病情需要转诊到县级定点医疗机构住院的，须按规定办理转诊手续。在县、乡两级住院的，按规定报销后的政策范围内的自负医疗费用，由民政医疗救助资金统筹解决。社会保障兜底脱贫对象参保人员因病住院，按相关规定提高基本医疗保障待遇。

第二十六条 参保居民跨年度住院的，以出院时间为准，享受当年医疗保险待遇。未按规定办理续保手续的，次年度发生的医疗费用不予报销。

第二十七条 城乡居民医保在一个结算年度内，基本医疗保险(不含城乡居民大病保险)累计最高支付限额统一为15万元。

第二十八条 住院基本医疗费用支付其他情形：

(一)因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算;急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。

(二)因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医住院时，应选择当地城乡居民医保定点医疗机构就诊，按规定及时报参保所在地城乡居民医保经办机构申请办理有关审批备案手续后，其发生的政策范围内住院医疗费用，可比照省内同级别定点医疗机构相关标准予以报销。不按规定报备的，按照省外医院住院标准报销。

(三)在非城乡居民医保定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付(危急重症患者抢救除外)。

(四)分级诊疗制度实施后，未按照分级诊疗制度有关规定办理住院转诊手续的(危急重症患者抢救除外)，住院基本医疗费用报销比例相应降低15个百分点。

第二十九条 完善城乡居民医保门诊医疗保障政策，兼顾普通门诊和特殊门诊医疗需求，按照城乡居民医保基金总额15%左右的比例，建立门诊医疗统筹基金。其中普通门诊实行按人头付费方式予以包干支付，暂不具备开展门诊统筹的县市区，过渡期内在规范基金管理的前提下，可实行门诊统筹个人账户;特殊慢病病种(包括癌症保守治疗用药)门诊按照“基金可控、合理确定、统一标准、严格程序、限额支付、费用分担”的原则确定报销标准，具体标准由各县市区人民政府结合当地实际确定。

第三十条 完善城乡居民大病保险政策，提高参保居民重大疾病保障待遇。市人力资源和社会保障局要在《邵阳市人民政府办公室关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》(市政办发〔2015〕54号)的基础上，将省定大病保险特殊药品纳入支付范围，并根据大病保险基金运行情况，适当调整扩大合规医疗费用范围。加强大病保险合同管理，优化补偿流程，提升服务质量和水平，提高参保人员满意度。

第三十一条 各县市区可结合基金运行实际适当调整意外伤害报销标准，提高保障水平。

第三十二条 对参保人员符合计划生育政策规定的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助，平产最高补助标准为1300元，剖宫产最高补助标准为1600元。孕产妇高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准报销。

第三十三条 城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。

第三十四条 参保人员发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)依照有关法律规定应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外(含港、澳、台地区)就医的;

(五)国家和我省规定不予支付的其他情形。

第三十五条 强化城乡居民医保与城乡医疗救助政策联动。对于经城乡居民医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自负费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者，由民政等部门及时落实相关救助政策。

第六章 监督管理

第三十六条 人力资源和社会保障部门要完善城乡居民医保定点医药机构协议管理办法，强化服务协议管理和周期评估，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。按照分级管理的原则，严格有关规定及程序，审查确定城乡居民医保定点医药机构，并面向社会公示。

第三十七条 推进分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。引导参保居民合理就医，形成“小病不出乡、大病不出县”的就医模式。

第三十八条 全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等复合式支付方式。建立“医疗、医保、医药”三医联动管理机制，健全医保管理经办机构与定点医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导协议医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

第三十九条 各级城乡居民医保管理经办机构应当依法履行职责，建立健全城乡居民医保业务、财务、基金安全、风险管理和内部审计制度，严格履行城乡居民医保服务协议，加强对定点医药机构履行服务协议情况的日常管理和监督检查。支持承办城乡居民大病保险的商业保险机构，按照相关规定程序，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。

第四十条 做好全省范围内住院即时结算工作，规范即时结报服务流程，逐步推进参保居民异地就医即时结算工作，方便参保人员就医和报销。

第四十一条 人力资源社会保障部门应当加强对城乡居民医保制度实施、经办机构职责履行情况的监督管理，加强对基金收支、管理工作的监督检查，督促城乡居民医保经办机构定期向社会公示基金管理和使用情况。

第四十二条 统筹地区人民政府要成立由政府相关部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。

第四十三条 设立市城乡居民医保咨询专家委员会，实行医疗保险重大问题专家咨询、评估制度。

第四十四条 建立城乡居民医保三级定期公示制度。各级定点医疗机构和统筹地区城乡居民医保经办机构、村(居)民委员会要在醒目位置设公示栏，定期公示城乡居民医保主要政策、服务流程、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容。

第四十五条 切实加强城乡居民医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》和基本医疗保险制度政策等有关规定的行为，依法依规严厉查处。

第七章 经办能力建设

第四十六条 各县市区人民政府要加强城乡居民医保经办能力建设，加强乡镇、街道社会保障服务平台建设，落实办公场所，保障医疗服务监管用车，合理配备与城乡居民医保管理服务相适应的人员编制，足额安排工作经费，确保城乡居民医保经办服务工作的顺利开展。加大政府购买服务的力度，探索委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与城乡居民医保经办服务。

第四十七条 各级城乡居民医保经办机构要完善管理运行机制，逐步实现精细化管理，规范优化经办服务流程，不断提高管理效率和服务水平。

第四十八条 市、县级财政部门要加大对医保信息系统建设的投入，按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的原则，建立健全覆盖全市城乡的医疗保险信息网络。统筹推进各级社会保障信息平台网络建设，推广“互联网+医保”益民服务。推动社会保障卡在城乡居民参保缴费、即时结算等工作中的广泛应用。

第四十九条 各县市区应加强城乡居民医保经办体系内部建设和经办人员岗位培训，提高经办效率和服务能力。

第八章 附 则

第五十条 因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用，由市、县市区人民政府综合协调解决。

第五十一条 城乡居民医保筹资标准和待遇标准等应根据社会经济发展和城乡居民医保基金运行状况及时进行调整。调整方案由市人力资源和社会保障局根据上级政策规定，会同有关部门研究制定。

第五十二条 各县市区人民政府应根据本细则制定具体实施方案。

第五十三条 本实施细则自发文之日起施行。

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