城镇职工医疗保险2015年市级统筹业务要点

第三十七条 个人账户计入比例为35岁以下2.2%，36-45岁2.7%，46岁至享受医疗保险退休待遇前3.2%，享受医疗保险退休待遇人员5%。

起付标准：

第四十九条 住院治疗的医疗保险待遇采取“分段计算、累加支付”的办法，甲类按100%、乙类按95%计入基本医疗保险支付范围。起付标准至10000元统筹基金支付85%，10000元以上至20000元统筹基金支付87%，20000元以上至最高支付限额统筹基金支付90%。退休人员增加5%。异地就医降低5%。

第五十条 门诊(包括急诊)统筹医疗费用统筹基金的起付标准为符合医疗保险支付范围的医疗费用达到300元。起付标准以上的符合规定的医疗费用甲类按100%、乙类按95%计入基本医疗保险支付范围，统筹基金支付30%，异地就医降低5%。门诊统筹最高支付限额为每人每年1200元。

第五十一条 在门诊特殊慢性病病种统筹基金年度支付限额内，符合病种支付范围的医疗费用，甲类统筹基金支付80%、乙类统筹基金支付70%。退休人员增加3%。异地就医降低5%。

第五十二条 门诊大病尿毒症、透析、器官移植、恶性肿瘤、白血病，符合门诊大病病种支付范围的医疗费用统筹基金支付90%，退休人员增加3%。异地就医降低5%。

第五十三条 慢性乙型、丙型肝炎干扰素类药物门诊治疗在指定医院就医，与住院治疗待遇不能同时享受。慢性乙型肝炎每月统筹基金最高支付限额为4000元，慢性丙型肝炎每月统筹基金最高支付限额为3500元。

第五十六条 床位费最高限价为40元/天，低于最高限价的按实际费用计入基本医疗保险支付范围。

第五十八条 我市城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为每人每年70000元，有特殊规定的除外。

第六章 门诊特殊疾病管理

第五十九条 下列需长期在门诊治疗的特殊慢性疾病，可申报《门诊特殊慢性病医疗证》。

(一)门诊特殊慢性病：慢性阻塞性肺病、脑梗塞、脑出血、冠心病、心脏病合并Ⅱ度以上心衰、复杂性心律失常、慢性肾小球肾盂肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退、糖尿病、高血压病、慢性乙型(丙型)肝炎、肝硬化、难治性溃疡、再生障碍性贫血、特发性血小板减少紫癜、骨髓增生异常综合症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、精神分裂症。

(二)门诊大病：恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析、器官移植(包括肾脏移植术后、心脏移植术后、肝脏移植术后)。

(三)干扰素门诊特殊治疗：慢性乙肝干扰素门诊治疗、慢性丙肝干扰素门诊治疗。

第六十五条 门诊大病每月评审一次;干扰素门诊特殊治疗的随时申报;普通慢性病每年11月份申报，12月份组织专家评审。参保人员提供的申报材料应确保真实、有效，伪造医疗文书，检验检查报告单的取消当年的申报资格。

第七十七条 参保人员因病情需要转往参保地以外治疗的，应提前到参保地经办机构按规定办理县外市内住院登记审批手续(市内住院的)转诊转院审批手续(市外住院的)，未事先办理审批手续的，医疗保险统筹基金不予支付(危、急、重症者除外)。在本统筹区内就医的持社会保障卡直接划卡结算。

第七十八条 参保人员在本市范围内定点医疗机构就医，须主动出示身份证和社会保障卡。经诊断需要住院治疗的，应在入院3天内使用社会保障卡办理住院手续。住院期间随身携带，以备医保中心核查。

第八十七条 我市定点医疗机构不能确诊的疑难病症或因条件所限不能在我市定点医疗机构进行诊治的危重病参保患者，可以申请办理市外转诊转院。

申请办理市外转诊转院的程序：由二级以上定点医疗机构主管医师填写《抚宁县城镇职工基本医疗保险转诊转院审核申请表》，科主任签署意见，医保科审核盖章，报参保地经办机构核准备案后，方可转往市外医疗机构诊治。因病情危急需要转诊转院的，可先行转院，但应在5个工作日内补办转诊转院审批手续。参保人员转往我市以外医疗机构就医，原则上限定在北京、天津三级甲等以上当地医保定点医疗机构就医。参保人员在外地多次住院治疗一般应一次一审批。

第八十八条 经批准转院的参保患者按照医嘱需要复诊的，可持第一次转诊转院表复印件、住院病例复印件、社会保障卡直接到参保地医保经办机构办理复查手续。癌症放化疗的参保患者转诊转院审批表放化疗期间有效。

第八十九条 在异地长期居住或工作的异地安置人员，由本人申请，到参保地经办机构备案，填写《抚宁县城镇职工基本医疗保险异地居住就医申请表》，并在居住地或就业地选择1至3家当地医疗保险定点医疗机构就医。

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