汕头市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹的管理办法

汕头市人社局发改局财政局卫计局

关于城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹的管理办法(试行)

第一条为进一步减轻城镇职工基本医疗保险参保人的门诊医疗费用负担，根据国家和省有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹，是由基本医疗保险统筹基金按规定支付城镇职工基本医疗保险参保人门诊医疗费用(急诊抢救无效死亡的费用除外)，以减轻参保人医疗费用负担的一项医疗保障。

第三条本办法适用于城镇职工综合医疗保险人员(含灵活就业人员，以下统称参保人)。城镇职工基本医疗保险参保人符合享受基本医疗保险待遇的，同时享受普通门诊统筹待遇;停止享受职工基本医疗保险待遇的，同时停止普通门诊统筹待遇。参保人补缴费期间不享受普通门诊统筹待遇。

第四条城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹(以下简称“普通门诊统筹”)坚持保障基本、可持续发展、方便管理、量力而行、梯次推进的原则。

第五条参保人普通门诊统筹所需费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付，用人单位和参保人个人不再另行缴费。

普通门诊统筹费用支出与住院费用、门诊特定病种等费用支出分别列帐，统一管理。

第六条参保人在本市定点医疗机构就医，发生的符合本市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的门诊费用，列入普通门诊统筹支付范围。

第七条参保人就医发生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金的支付标准为：一般诊疗费，按70%的比例支付;其他门诊基本医疗费用，按50%的比例支付。

第八条统筹基金支付参保人门诊基本医疗费(含一般诊疗费，下同)的限额为每人每月20元，一个结算年度内，统筹基金的支付限额可以累计计算。

办理常住异地或异地定居的参保人，按照每人每月10元的标准，由社会保险经办机构在每年1月、7月分两次拨付给参保人包干使用。

第九条参保人就医时，必须出具社会保障卡，供接诊医生或医院其他工作人员核定身份后(急诊除外)，医疗费用由定点医疗机构按照规定记帐结算。参保人就诊未能提供社会保障卡的，定点医疗机构有权不予记帐，社会保险经办机构也不再补发相关待遇。

第十条参保人在定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，属个人支付部分，由参保人使用个人医疗帐户资金或现金支付。属统筹基金支付的，定点医疗机构予以记账，按月向社保经办机构申报结算(门诊统筹费用、个人医疗帐户费用分别申报)。

第十一条社会保险经办机构按医疗服务项目结算参保人门诊统筹的医疗费用。

第十二条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十三条本办法2015年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日止。

有效期届满，经评估认为需要继续施行的，根据评估情况重新修订。

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