城镇职工基本医疗保险政策解读

一、参加医疗保险的范围和对象

1.城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工(包括符合国家有关规定的退休、退职人员)。

2.城镇个体工商户及其雇工。

3.城镇灵活就业人员。

二、缴费基数和缴费比例

1.缴费基数确定：用人单位在职职工的月缴费基数按个人上年度平均月工资额确定，退休人员缴费基数按行政主管部门批准退休时核定的退休工资或基本养老金确定。如个人工资或养老金高于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%的，以300%为缴费基数;低于60%的，以60%为缴费基数。无法明确缴费基数的参保人员，统一以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。

用人单位和职工的缴费标准，职工个人按缴费基数的2%缴费，用人单位按职工缴费基数的7.5%缴费。灵活就业人员按9.5%的比例缴费。

三、个人账户划入标准

在职职工个人账户按月划入，划入标准为本人月缴费基数的4.25%;灵活就业人员个人账户按年划入，灵活就业人员划入标准为本人年缴费基数的4.25%;退休人员(含已转退休的灵活就业人员)个人账户按年划入，标准为本人退休时核定的月退休工资或基本养老金金额的3%(如本人工资或养老金高于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%的，以300%的金额确定;低于60%的，以60%的金额确定)。

个人账户余额可以结转和继承，不得提取现金或挪用。

四、满足什么条件才可以停止缴纳基本医疗保险费

参加基本医疗保险的个人(包括单位职工和灵活就业人员)，达到法定退休年龄时基本医疗保险累计缴费年限(包括实际缴费年限和视同缴费年限)满25年，且在本市(含六县)实际缴费年限满5年以上，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。基本医疗保险缴费年限按月核定。

五、城镇职工医疗保险转移及接续

城镇职工医疗保险移入包括以下两种情况：

(1)本市用人单位职工的基本医疗保险关系移入;

(2)具有本市城镇户籍的灵活就业人员的基本医疗保险关系移入。

已经行政主管部门批准退休或申领养老金的人员，或男性年满60周岁、女性年满55周岁的人员，暂不办理基本医疗保险关系移入。参保人员办理基本医疗保险关系移入时，应将在原统筹地区的个人账户余额转入本市，在原统筹地区的基本医疗保险缴费年数方可视同为在本市的基本医疗保险缴费年数。办理移入手续30天后参保人员方可享受基本医疗保险待遇。

城镇职工医疗保险关系移出，是指参保人员将其在本市的基本医疗保险关系转移到其他统筹地区。参保人员办理基本医疗保险关系移出时，个人账户余额随同转移，其他基本医疗保险基金不予转移。

六、参保人员在门诊看病有什么医保待遇?

门诊看病时，符合门诊慢性病规定的病种、用药、检查和治疗项目范围的医疗费用，全年累计在400元以下的部分是起付标准，由个人承担;全年累计超过400元起付标准的，由统筹基金承担大部分，个人承担小部分，个人承担的标准为：三级医院15%，二级医院10%，一级医院和I类药店5%;如果其中使用到乙类药品或特殊检查治疗项目，个人还须按5%的比例承担先支付费用。

门诊看病时，不符合门诊慢性病规定的病种、用药、检查和治疗项目范围的其他医疗费用，全部由个人承担。

以上这些须由个人承担的费用，如果个人账户中还有资金，刷卡结账时就会直接用个人账户中的资金来自动支付，如果个人账户中已经没有资金，就需要个人用现金来支付。

七、怎样办理门诊慢病确认手续?

职工医疗保险有门诊慢性病种共21种，符合办理门诊慢性病的参保人员，凭医疗保险证(卡)、疾病诊断证明书、相关检查报告单及病史资料到二级以上定点医院，由专科医师填写《柳州市城镇职工医疗保险门诊慢性病审批表》，医院医保办审核盖单确认后，报县社会保险经办机构审批即可按规定享受门诊慢性病待遇。

八、城镇职工医疗保险待遇标准。

九、医院收费人员提示“医保卡不能用”怎么办?

1.如果个人账户暂时没有划入，实际上并不影响刷卡消费，参保人员仍应使用医保卡刷卡记账。

2.如果是医保卡出现故障，应持卡到县劳动保险所进行故障处理。

如果是新参保人员在等待期内，新用人单位职工享受基本医疗保险待遇的等待期为30天，新参保灵活就业人员待遇等待期为180天。需等待期满后才能刷卡消费。

4.如果是停保导致锁卡，需要续保才能继续使用医保卡，停保三个月以内续保的，从续保当日起可以继续刷卡消费;停保超过三个月的，从续保当日起计算90天后才能恢复刷卡消费。

5.如果欠费导致的锁卡，应先缴清所欠保费，才能继续使用医保卡。

6.如果参保人员曾办理导地就诊手续，在没有取消外出状态之前，医保卡不能使用，凭异地就诊表持卡到县社会保险经办机构取消异地登记就可以继续便使用了。

7.如果办理了住院登记手续，医保卡处于住院状态，结账之前也不能使用，参保人员结清住院费用后就可以继续用卡了。

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