社会保险共同自治管理

【中国社保网 社会保险法原则】在社会法中，自治管理的活动范围并不只局限于社会保险机构内部。社会保险机构并不直接支付给被保险人所需费用，而是通过私人经济给付提供者。这一点尤其体现在法定医疗保险领域中，因为医疗保险并不只是涉及钱的流通，还涉及到由医生、医院等提供的实物和服务。而医疗服务的提供者也是有组织的，目前只有加入健保机构医生联合会的医院和医生才被允许为被保险人提供服务。此种联合会同样是有自治权利的公法实体，它们通过与保险公司的沟通协商来维护成员的利益，并且有权分配保险公司付给他们的总费用。

然而，自治管理的这种形式也不是完美无缺的。这里我不会深入探讨这个问题，我要重点谈谈健保机构医生联合会的一个特殊功能，因为它们也是所谓共同自治管理的活跃分子。与管理法的其他领域相比，医疗保险法有一个特殊之处。在完成法定任务时，健保机构联合会和单个医疗服务提供者(医生或医院)联合会之间的合作就是共同自治管理。在这个过程中一个重要的机构是所谓的联邦共同委员会，它的任务是公布关于法定医疗保险具体给付项目的方针政策。

根据《社会法典》第5篇第2条第91款，联邦共同委员会由1个公正的主席、2个公正的成员、5个健保机构医生联邦联合会和牙医联合会的代表、4个德国医院的代表和9个医疗保险公司联合会代表组成。为了保持力量平衡，委员会中医疗服务提供者和医疗保险公司的代表人数相同。至于病人代表还未被列入委员会，他们只具有建议权，而没有共同决策权。

根据《社会法典》第5篇第1条第92款，联邦共同委员会应该制定并公布政策，保证被保险人得到足够的、经济的、且具有目的性的医疗服务。这项规定听上去不错，但实际上产生了一些消极的影响。这个情况在健康政策讨论中很少被谈及，但数年来在法律研究中已被深入探讨过。联邦共同委员会制定政策的意义是以国会立法者的权力保留为基础的。也就是说，相关的国会法律《社会法典》第5篇只对被保险人在医疗费用给付方面的权利进行了基本的规定，包括在医生费用支出和医院费用支出方面的权利，但没有在内容上进行具体化。一般来说，费用支出必须符合“医疗卫生的现状”，必须适当、经济、有目的性。显而易见，必须规范这方面的具体内容，否则在处理费用支出纠纷时，社会法院会陷入窘境。而现在填补这个政策空白的是联邦共同委员会，医疗保险中关于医生治疗、药品等的政策都由这一机构来制定，这会在一定程度上削弱法律的有效性。

重要的是，这些政策并不只是起建议的作用，它们还具有直接的约束力。并且这种约束力不仅是针对联邦共同委员会里的代表所属团体，还针对那些在委员会里没有代表的被保险人和医院。联邦共同委员会就拥有了令人气愤的权力。因为被保险人就只能使用那些被委员会列入费用支出目录的药品和服务，保险公司也只能与医院进行部分结算。被委员会拒绝的和尚未检查的费用都在结算范围之外。

联邦共同委员会强权地位引起的后果还体现在目前关于人工营养问题的争议上。委员会在 2005年2月颁布的一项政策规定，被保险人在疗养院或家里使用的特殊人工营养不再列入法定医疗保险报销目录。这项规定出台的背景是：2002年初，州社会法院决定，法定医疗保险不再承担被保险人在疗养院的人工营养费用。但由于人工营养属于疗养院的常规服务项目，本来应该由法定医疗保险承担，在过去节省护理成本时也没有改变这一规定，因此必须通过改变成本承担义务来废除这个规定。可是联邦社会法院并未及时废除原来的规定，医疗保险公司仍然在承担这项支出。作为对州社会法院的响应，联邦共同委员会颁布了前面提到的政策。最后，政策混乱导致的结果是，疗养院和保险公司都没有承担成本，而是由疗养院居住者自己来承担。为了处理这种复杂的状况，联邦卫生部不得不又颁布了一项政策，从 2005年10月1日起生效。

在这个事件之后，人们发现了联邦宪法法律的问题：一个由联合会代表组成的委员会超越联邦部委，拥有私人立法权，可以自行决定费用支出目录范围和被保险人的负担。事实上它是一个除了国会立法之外的“小立法者”。

要让联邦共同委员会享有如此大的权力，它和被保险人之间必须存在特殊的责任义务关系，这种关系是如何建立的呢?即使现在让病人代表在委员会中占有席位，这也是不够有说服力的。还有一点让人疑惑的是，委员会的所谓民主立法针对那些在委员会中没有代表的给付提供者也是有效的。现在在德国的医疗保险法中规定，立法者给予专家委员以立法职权，但是又只有小部分专家利益团体有发表自己看法的机会，这又让人如何理解呢?联邦宪法法院对此做出了一番解释：在医疗保险法中，宪法要求和基本法理论是“在另一个世界出现的虚无景象”，联邦共同委员会制定有约束力的政策是“社会分工的进步”。但为了让人们觉得公平，需要找到民主法制国家中的解决办法，既不需放弃医疗保险事务中的专家委员会，也不会让关系人被这些“中间的集体力量”所摆布。

联邦共同委员会之所以行使公共机构的职权，是为了将自治管理转变为外部管理。将国会的决策权转移到专家团体这一过程是以非理性的前提为基础的，这一前提就是要将法定医疗保险的报销目录压缩到一个不合医学规律的范围内。关于到底应该由谁来负担人工营养的成本，医院和医生也提不出任何合法建议。如何分配有限的财政和医药资源，这越来越成为整个社会中关于公平的讨论话题，而这只能在公共机构中通过立法解决。民主原则和国会保留条件不允许公民作为第三方拥有立法权，他们只能通过加入的组织来施加影响。

“社会保险共同自治管理”由中国社保网收集整理编辑。

本文地址：http://www.shebaodata.com/zhishi/10171.html

为了社保知识的普及、信息的传播，中国社保网欢迎您转载分享。但请注明文章出处并保留完整链接。否则我们将保留追究其版权责任的权利！