泰国健康保险制度改革

2001年之前，泰国的各种健康保险计划包括国家公务员医疗保障制度、社会保障计划、工人保险计划、自愿性健康卡计划、低收入健康卡制度以及私人保险计划，其覆盖的人群占总人口的80.3%。2002年4月起开始实施“30铢计划”全民健康保险（UCS）(简称“30铢计划”)，目的是覆盖当时没有任何健康保险或者福利计划的人群，实现全民覆盖并取代健康卡计划。因此，从2002年4月正式实施该计划开始，泰国成为中低收入国家中为数不多的、为全体居民提供基本卫生服务保障的国家之一。

    实施全民健康保险后的主要改革措施

    由于全民健康保险计划除了覆盖当时没有保险的人群之外，还将逐步取代健康卡制度，因此，成为主要健康保险计划中覆盖人口最多的计划，与其相关的一系列政策也将对整个卫生服务系统的运行产生重要影响。泰国实施全民健康保险后的主要改革措施是支付制度改革，以及为了保证公立机构正常运行而启动的应急基金。支付机制改革。全民健康保险计划采用的支付机制为门诊服务按人头付费和住院服务按疾病相关群组预付制付费，以及每次就诊每人30铢的共付费用。按人头付费这一支付方式于10年前首先被用于社会保障计划，由于有较好的费用控制作用和便于管理的特点，这种方式在健康保险中的重要性日益显现出来，并在全民健康保险计划中得以使用。全民健康保险计划已在泰国全国范围内实施，因此，按人头付费成为泰国的主要支付制度。全民健康保险金来源于税收。2002年按照人均1202铢(28.6美元)支付给公立医院或者签约提供全民健康保险服务的私立医院。1202铢包括门诊服务574铢、住院服务303铢、预防与健康促进服务175铢，这3项由各省卫生局根据注册人数支付给服务提供者；事故与急救25铢、高费用保健32铢、投资93铢，这3项在国家进行管理。人头费将根据保险受益者的年龄结构、疾病负担，以及各省的特点进行调整，以便反映各省卫生服务的需要情况。另外，不同服务将采取不同的支付方式。从2003年开始，治疗性服务中，门诊按照调整的人头付费方式、住院按照疾病相关群组预付制与总额预算方式；预防与健康促进按照与绩效有关的人头费方式支付；事故与急救服务中，门诊服务按项目支付、住院服务按照疾病相关群组预付制支付。按人头支付额与疾病相关群组预付制支付标准将根据成本和物价每年进行调整。

    改革措施的影响

    泰国全民健康保险计划及其相应改革政策从开始实施至今仅1年时间，长期影响尚难以评价。政策倡导者认为，利用按人头付费的支付机制有利于改善医务人员在不同地区之间分配不合理的状况、促进预算分配公平性、提高医院的效率。按人头支付方式对卫生人力资源重新分配的影响。自全民健康保险计划实施以来，卫生部政策制定者已经认识到公共卫生服务设施与卫生人员分布存在不合理性，并试图利用按人头支付的方式迫使公立卫生机构卫生人员重新分配。然而，由于准备不充分，出现了许多难以控制的结果。在卫生服务人员相对过剩的地区，卫生人员抱怨新的支付制度使他们遭受了不公平的待遇，由于他们的工资也包括在人头预算中，使得他们丧失了工作安全感而导致对这一政策的抵触情绪；而在卫生服务人员短缺的地区，预算大大增加，但却无法雇用到所需要的医务人员。在这种情况下，卫生部允许人员费用在省一级进行管理，并利用应急资金补偿没有得到足够预算的医院。这种做法将暂时缓解财力紧张。但是，卫生人员重新分配的想法也将随之改变，而将重点放在新毕业生方面，显然，这将减缓卫生人员重新分配的过程。这一措施也带来了新的问题。有证据表明，2002年公立医院辞职的医生人数明显增加。2000年公立医院医生辞职人数为20‰，2001年为25‰，2002年约46‰。辞职医生多为有公务员身份的年轻医生。按人头支付对预算分配的影响。在采取按人头付费之前，卫生预算是按照历史纪录分配给各省，公立医疗机构的数量，包括公立医院床位数和医务人员数是决定预算分配的主要因素。由于卫生机构与医务人员分布不合理是泰国卫生系统存在的一大问题，医生主要集中在高收入地区。因此，按这种方式分配的预算加剧了各省之间的不公平性，也就是说，按照医生数计算，高收入地区得到的预算高于平均水平。实施全民健康保险计划后，采取按服务人口分配预算，预算分配的公平性应能得到改善。当然，按人头平均分配预算不能作为预算分配的最终目的，因为，不同地区的不同人群有不同的卫生服务需要。由于贫困人口往往处于较差的健康状况，具有更多的卫生服务需要，因此，富裕地区比贫困地区人均得到更多的预算是不合理的。采取按服务人口分配预算的方法，至少能够改善这种不公平性。但是，由于目前存在的不合理人员分布，这种预算分配方式将使部分公立医疗机构面临预算不足的问题，从而需要额外预算以维持经营。卫生部使用应急资金解决这一问题，2003年将使用调整后的人头费分配预算，并逐步减少各省由于医疗机构数量及设施造成的预算差异。利用应急资金改善公立医院的效率。卫生部认为应急资金可以作为提高公立医院效率的一个工具，为了更好地分配和使用应急基金，还制定了《全民健康保险卫生人力资源管理指南》，申请应急资金的公立医院必须按照该指南中的要求去做。在向医院提供应急基金之前，国家级专家组将对各医院的财务信息和管理信息进行深入分析，由国家级专家组和医院管理组成员共同讨论，达成一致意见，并提交改善医院效率的提案。每个医院的总收入(包括应急资金)不应超过2002年年度支出的90%，因此，在现有服务水平的基础上至少可以将效率提高10%。

    值得一提的是泰国政府也十分重视农村医疗保障，把近50%的卫生经费投向农村，对保障农民健康、促进经济发展起了重要的作用。泰国医疗保障制度分为3类：一是企业为雇员购买的强制性医疗保险。二是对农村居民实行自愿购买健康卡制度。凡农村居民，除享受免费医疗和自愿参加私人医疗保险以外，均可参加健康卡保险。一户一卡，每卡家庭自费500铢，政府补助500铢(折合20美元)，持卡者有病可到健康中心或区医院就诊，当基层医院认为需要转诊时，可转到省医院就诊。每户1年可就诊8次(同一种病多次就诊算1次，每次限2000铢，超过部分自理)。而且，健康卡的服务内容既有基本医疗保险，又有预防保健，使防治结合得到了统一。三是对公务员、国有企业职工、僧侣、60岁以上老人、12岁以下儿童、残疾人和穷人，实行免费医疗。对贫困县以下的农民(单身月收入200铢以下，或家庭月收入 2800铢以下者)实行免费医疗制度，由政府发放免费医疗许可证，受益者占农村人口的14%。泰国全民健康保险计划的实施，改变了国家对各省进行预算分配的方式，也改变了公立医院筹资方式。以前主要依据各省或者各公立医院历年费用进行预算分配的方式已经被按服务人口分配预算的方式代替。按照服务人口分配预算提高了各省预算分配的公平性，而且试图按照年龄、疾病负担调整分配额的做法将使预算分配更好地反映各省卫生服务需要。根据健康需要或者卫生服务需要分配预算的方式，能够更好地体现卫生预算分配的公平性。而且按照健康需要或者卫生服务需要分配的预算，可以作为测量预算分配公平性的一个指标。同时，按照服务人口分配政府卫生预算这种支付方式还可以作为一种手段给公立医院施加压力，引导卫生人力资源的重新分配。因此，这是一种值得推荐的政府预算分配方式。政府预算分配方式改革与供方支付制度改革加速了泰国卫生改革进程。按人头支付方式迫使公立医院提高效率。然而，仅仅依靠节约成本对于提高医院效率不会发挥太大作用，尤其是在人员过多的公立医院，因为占医院支出很大比例的工资是不可控因素，不恰当地降低材料与药物成本会影响服务质量。因此，提高效率最好能够通过提高产出来实现。然而，多年官僚行政的积淀使得医院改革不可能在极短期内完成。因此，在某些医院面临破产时,泰国政府提供应急基金应当被认为是权宜之计，暂时缓解公立医院的资金压力。公立医院的出路在于加快自身改革进程，在控制成本的同时增加产出。

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