唐均：医养结合还是护养结合？

自从2015年年底国务院转发了卫计委的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》以来，“医养结合”甚至“医养融合”的话题日趋升温。在2016年两会上，这个话题也成为人大代表和政协委员热议的焦点之一。但是，李克强总理在两会期间答记者问中，却以“医养结合”为例来谈“简政放权”重要性：“前几天我到一个代表团参加审议，就有代表说他要办一个医养结合的养老机构，群众很欢迎，但是这涉及到养老机构准入、医保定点、收费审批等，要跑多个部门，问题是这些部门的标准还不统一，所以让他一头雾水，像你讲的都找不到门了。这本身就束缚了产业的发展，也抑制了群众消费的需求。”

放眼世界，在中国成为社会热点的“医养结合”，在国际上，尤其在发达国家，好像并不怎么提及。实际上，在国外，很多国家设置的都是卫生福利部，也就是说，与医疗卫生和养老服务相关的政府事务是由一个行政部门统管的。然而，充斥着“中国特色”的医养结合，在中国至少要涉及三个政府部门，即主管养老服务的民政部门，主管医疗服务的卫生和计划生育部门，以及主管医疗保险的人力资源和社会保障部门。于是，就造成了总理所说的，“医养结合的养老机构”，“涉及到养老机构准入、医保定点、收费审批等，要跑多个部门”的问题。但是，以上所述，只是医养结合遇到的制度障碍之一。

平心而论，“医养结合”的表述并不准确。因为对于绝大多数老人而言，更为迫切需要的是日常生活照料，以及并非以治愈为目标而是以延缓病情（慢性病）发展和维持生理机能的护理和康复。所以，核心问题其实是“护养结合”。再专业一点，现在通常叫做“长期照护服务”。

在发达国家，老年服务机构通常是以注册护士为领军人物的。“注册护士”的说法在中国是一个很陌生的概念，因为中国的医疗制度与发达国家很不一样。差别至少有三：其一，按国际惯例，护理早已成为一个独立的专业。但在中国，“重医疗、轻护理”依然是一种普遍的倾向。甚至认为护理是附属于医疗而存在的，护士仅仅被看作是医生的“助手”而已。其二，按国际惯例，医生通过专业注册可以获得处方权，护士通过专业注册也可以获得部分处方权，所以有“注册护士”一说。其三，通过了专业注册的医生和护士，是可以在任何地方、任何场合执业的，而不是像中国这种执业资格通常只赋予医疗机构。正因为如此，在国外，一个老年服务机构，只要聘用了注册护士，并以其为核心组织起一个包括临床护士、护理士（介护士）、营养师、康复师在内的专业护理团队，护养结合的问题就解决了。

另外，从老年人的角度看，医疗机构与老年服务机构不同，老年服务机构主要是老年人的生活场所，因此会尽可能地往家庭和社区的模式、格局和氛围靠拢。医院的模式、格局和氛围其实并不利于老年人的身心健康，不适宜长期居住。若是再考虑“中国特色”：医院是不管生活照料的，这一块要让家属和护工来承担。而护工的费用则在医保范围之外，要自费。

当然，老年服务机构也要聘用医生，但一般并不驻院。平时采取定时巡诊的方式，急救时可电召医生赶赴现场（医生一般会在老年服务机构附近工作和居住）。但疾病治疗，仍然要去医院。每一个养老机构，都会在开办时就签下自己的定点医院并开辟绿色通道。顺便说一句，这样也可以在相当程度上减轻医院，尤其是大医院“人满为患”的矛盾。

从某种意义上说，强调护养结合和长期照护服务，其实是强调医养分开。老龄化社会带来的最大的经济风险，实际上可能不是生活费用而是医疗费用的问题。更早迈入老龄化门槛的发达国家经过多年实践，从上个世纪70—80年代开始，将对老年人的生活照料和非治疗性的护理、康复分离出来，形成一门新专业——老年人的长期照护服务。更重要的是，长期照护服务被定义为“社会服务”。全世界都一样，只要站上“医”字的边，成本噌地就上去了，这个问题谁也解决不了。所以，迫不得已要用社会服务性质的老年服务来与医疗服务“划清界限”。一般来说，同样的服务内容，用社会服务和用医疗服务，费用居然平均会相差30%。

中国的老龄化进程正在加速，从2009年到2014年5年中，退休的医保参保人员增加了30%，而医保费用则从2865亿元增长到7083亿元，增长幅度是147%。同期的医疗总费用更从1.6万亿增加到3.5万亿，增长幅度是116%。有高层官员提出的解决方案是“退休人员应该缴纳医疗保险费”，引来一片谴责声。退一万步说，即使用此办法筹集到千儿八百亿的资金，一旦投入“医疗”这个无底洞，恐怕连个响声都难听到。要解决这个问题，最佳的选择就是建立和完善老年人，尤其是针对完全失能的老年人的长期照护服务和长期照护保险。

综上所述，笼统地提“医养结合”，恐怕会使老龄化的中国社会陷入一个将来难以自拔的泥淖。高层提这个概念，可以理解，因为正像总理所言，老年服务机构要取得与医疗服务和医疗保险相关的资格面临着很多障碍。但必须要厘清的是，这样的结合是有边界的，简言之，就是治疗疾病的事归医疗服务，其他的生活照顾和非治疗性的康复、护理归长期照护服务。

按照国际惯例，再结合中国国情，要做好三件事：第一，老年服务机构要以有经验的护士（很多养老机构聘用了医院退休的资深护士乃至护士长）为核心组织起一个包括护士、护理员、营养师、康复师、社会工作者在内的专业护理团队；第二，老年服务机构要聘用有执业资格的医生，但并不一定要驻院，主要职责是定期巡视查房，为罹患慢性病的老人开药，并在抢救时尽可能第一时间赶到现场；第三，老年服务机构要与临近的综合性医院签订合作协议，并预设一条紧急抢救时的绿色通道。

总而言之，首先是医疗归医疗，照护归照护。然后，用系统论的语言表述，就是在充分分化的基础上实现功能耦合，最终整合成一个更高层次上的能够有机互联的“医养结合”，以使“整体大于部分之和”。

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