中国人寿保险公司附加疾病住院医疗保险条款

中国人寿保险公司附加疾病住院医疗保险条款

第一条 保险合同的构成

附加疾病住院医疗保险合同（以下简称本合同）是一年期团体保险合同（以下简称主合同）的附加合同，本合同未约定事项，以主合同为准。主合同效力终止，本合同效力亦同时终止。主合同无效，本合同亦无效。主合同与本合同相抵触的，以本合同为准。

第二条 投保范围

一、本合同的投保范围与主合同相同。

二、本合同到期，投保人提出续保的，本公司将重新审定。

三、凡患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级或者Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ期以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、遗传性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、法定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及因病全休、半休者不能作为本合同的被保险人。

第三条 保险责任

在本合同保险责任有效期间内，被保险人自本合同生效之日起180日后因疾病住院治疗（及时续保者不受180日规定的限制），本公司依下列约定给付保险金：

一、被保险人在县级以上（含县级）医院或者本公司指定或者认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，超过人民币100元以上部分，本公司在保险金额范围内，按下表规定分级累进、比例给付医疗保险金。

人民币100元以上至1，000元部分 50%

人民币1，000元以上至5，000元部分 60%

人民币5，000元以上至10，000元部分 70%

人民币10，000元以上至30，000元部分 80%

人民币30，000元以上部分 90%

二、保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司所负给付保险金的期限，自保险期满次日起，至出院之日止，最长以90日为限。

三、本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人1次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。

第四条 责任免除

因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，本公司不负给付保险金责任：

一、主合同责任免除条款所列情形；

二、被保险人健康护理等非治疗性行为；

三、被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗；

四、被保险人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；

五、被保险人罹患性病、精神病、精神分裂症；

六、被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；

七、被保险人首次参加本保险或者非及时续保，自本合同生效之日起180日内罹患疾病直至痊愈所支出的住院医疗费用；

八、未经本公司同意的转院治疗；

九、核磁共振（MRI）或者出院带药；

十、被保险人遭受意外伤害；

十一、当地社会医疗保险主管部门规定的自费药品和自费项目的费用。

第五条 保险期间

本合同的保险期间须与主合同的保险期间一致。

第六条 保险金额和保险费

一、保险金额最低为人民币3，000元，最高为人民币100，000元，由投保人在投保时选定，但保险金额不得超过主险保险金额。保险金额一经确定，中途不得变更。

二、保险费按不同年龄分别计算（见附表）。

三、续保时，本公司有权调整保险费收费标准。

第七条 如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。

投保人故意未履行如实告知义务，本公司有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任，不退还保险费。

投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，本合同解除前发生的保险事故，本公司不付给付保险金的责任，但退还未满期保险费。

第八条 受益人

医疗保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定或者变更。

第九条 保险事故的通知

投保人、被保险人或者其受益人应于治疗结束后10日内通知本公司。否则，投保人、被保险人或者受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

第十条 保险金的申请

一、被保险人在住院治疗结束后，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

1、主险和本附加险的保险单；

2、被保险人户籍证明或者身份证明；

3、县级以上（含县级）医院或者本公司认可的医疗机构出具的医疗费用收据、诊断证明及病历；

4、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

三、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料之日起60日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

四、被保险人或者受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。

第十一条 地址变更

投保人住所或者通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司。投保人未以书面形式通知的，本公司将按本合同注明的最后住所或者通讯地址发送有关通知。

第十二条 合同内容的变更

在本合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在原保险单上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。

第十三条 争议处理

在本合同履行过程中，双方发生争议的，应协商解决，经双方协商未达成协议的，可依达成的合法有效的仲裁协议通过仲裁解决。无仲裁协议或者仲裁协议无效时，可向保险单签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第十四条 释义

及时续保：是指保险期间届满日前，经投保人与本公司协商，就本合同的条款达成协议，续签本合同的行为。

不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

未满期保险费（1年期）：是指保险费×（1－经过月数÷12），不足月的日数按经过1个月计算。

本 公 司：是指中国人寿保险公司。

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