医疗保险知识基础问答

1、什么是城镇职工基本医疗保险？
答：城镇职工基本医疗保险是指适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用适宜技术提供的、基本医疗保险基金有能力给付的医疗保障制度。它是社会保险的主要项目之一。

2、建立城镇职工基本医疗保险的原则是什么？
答：建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

3、我市缴纳基本医疗保险费的标准怎样？如何建立基本医疗保险统筹基金帐户和个人帐户？
答：我市基本医疗保险的缴费标准为：用人单位缴费为在职职工工资总额的6.3%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。今后随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。职工个人缴费全部划入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费中的25%按不同年龄段分不同比例划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。个人帐户划入具体标准为，在职参保人（含正在领取失业金的人员）45岁以下的按参保人缴费工资的2.6%划入 (含个人缴费的2%，下同)；45岁以上的按参保人缴费工资的3.1%划入；退休参保人按社保局当月所发养老金的4.5%划入；单位按参保人缴费工资4.8%缴纳医疗保险费的不划入。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，但只能用于基本医疗费用的支出。

4、单位参加基本医疗保险后,可否根据自己的实际,提高职工的医疗保障待遇?
答：参保人住院或特殊医疗项目门诊发生的基本医疗费用，在统筹基金起付标准以下的由个人负担；超过最高支付限额的基本医疗费用，可由单位通过补充医疗保险、投保商业保险或社会救济等渠道给予帮助解决。
（1）企业在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在职工工资总4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
（2）国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策。

5、对社会弱势群体参加基本医疗保险，我市制订了哪些相应的政策？
答：我市对社会弱势群体参加基本医疗保险制订了相应的政策：一是规定国有企业下岗职工（包括符合国家有关规定的其他企业的下岗职工）的基本医疗保险费，由企业再就业服务中心按上年度当地职工月平均工资60%的8.3%(含个人的2%)缴纳，享受基本医疗保险待遇，不再发给医疗费。二是规定领取失业保险金期间的失业人员的基本医疗保险费，按上年度当地职工月平均工资60%的8.3%(含个人的2%)缴纳，从失业保险基金中划缴，享受基本医疗保险待遇，不再发给医疗费。三是市直参保单位规定已参加社会养老保险并由社会保险经办机构按月发放养老金并已达到最低缴费年限（男25年、女20年）的退休人员，单位和个人均不用缴费，可直接进入基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇（注：2004年1月1日后退休的参保人员，按统一标准收取过渡性基本医疗保险金。月收费标准为缴费时上年度本市职工月平均工资的4.8%，缴费期限8年。计算缴费期限时，要相应抵减其已经参加医疗保险的实际缴费年限。国家部委及省属驻肇单位仍旧执行《转发市府办关于国家部委及省属驻肇单位参加我市基本医疗保险有关问题的通知》的规定）。四是规定单位破产、终止或因其他原因中止经营清产核资时，清算人、单位必须通知市社保机构，其拖欠的基本医疗保险费与拖欠职工工资按同等序列优先予以清偿。五是上述用人单位的职工，距法定退休年龄5年以内(含5年)的，由单位及职工个人按当年规定的缴费标准一次性缴费至达到法定退休年龄。

6、参保单位欠缴社会保险费，参保人如何享受基本医疗保险待遇？
答：凡欠缴基本医疗保险费的参保单位和参保人员，从欠缴月的次月起，市医保机构暂停支付该单位全部在职参保人员(即退休人员除外)的基本医疗费用，不计算参保人员欠缴期的缴费年限，待补缴欠费和利息、滞纳金后，方可恢复其享受基本医疗保险待遇资格，补记个人帐户和补计缴费年限。但经批准缓缴基本医疗保险费的参保单位的在职参保人，在单位和个人补交全部基本医疗保险费及利息后，其欠缴期间发生的符合医保支付的基本医疗费用由市医保机构和参保人员所在单位各负担50%。(注:未经批准缓缴的参保单位的在职参保人社保基金不予支付基本医疗保险待遇,应由欠缴参保单位承担)

7、基本医疗保险参保人如何看门诊？
答：基本医疗保险参保人看门诊的手续为：
（1）挂号。参保人到定点医疗机构就医时，需带上基本医疗保险IC卡（未能领取IC卡的，可凭身份证办理），在挂号处挂号。
（2）就诊。挂号后到医生处就诊，出示基本医疗保险IC卡，告知属参保人身份，享受基本医疗保险待遇。
（3）结算。医生开出处方(检查、治疗单)到收费窗交费，可通过IC卡刷卡记帐支付（IC卡未领取前，由个人付现金）。

8、基本医疗保险参保人住院需办理哪些手续？
答：基本医疗保险参保人住院需办理手续为：
（1）就诊。到定点医院医生处就诊，应出示基本医疗保险IC卡（未能领取IC卡的，可凭身份证办理），经医生诊断后需住院治疗的，由参保人提示医生开具住院费用记帐通知单。
（2）记帐资格(及身份)确认。办理住院及特殊门诊手续时，参保人需出示本人身份证、基本医疗保险IC卡、住院费用记帐通知单，交驻院专管员(社保局派驻定点医疗机构的工作人员，如驻院专管员不在场，则由定点医疗机构医保办工作人员代办)确认身份及记帐资格。
①专管员查对身份证与基本医疗保险IC卡及住院参保人是否相符。
②由专管员将参保人的基本医疗保险IC卡、疾病诊断证明书、住院费用记帐通知单收下，送社保局医保科办理记帐资格确认手续后，于次日回复定点医疗机构及参保人。
③如遇节假日(或急危重症)可先入院，2个工作日内补办有关手续。参保人住院时，定点医疗机构可按规定收取一定数量的押金(用于支付个人自付部份医疗费用)。
（3）出院结算。参保人出院及特殊门诊一个疗程结束时，定点医疗机构按规定进行结算，扣除参保人应自付费用后，将剩余押金退还参保人并开具正式发票。属统筹基金支付的费用由定点医疗机构记帐，于次月5日前汇总后交专管员送社保局医保科审核。社保局医保科在15个工作日内将核准费用按规定拨给定点医疗机构。

9、长期异地生活、工作的参保退休人员和在职人员如何享受待遇?
答：（1）长期异地生活、工作的参保退休人员和在职人员，所在单位应将其名单、异地住址或异地工作地址、联系电话报社保局（医保科）备案，同时由参保人选择2间当地基本医疗保险定点医疗机构（或公立医院）作为定点医疗机构并办理登记备案手续。
（2）异地住院病患者，须在入院后3天内向所在单位报告，并由其所在单位(或家属)在1周内携带患者的入院诊断证明书复印件(传真件)到社保局医保科办理异地住院登记手续。
（3）因出差或探亲期间突发急病住院的，在病情稳定后应转回本统筹区内定点医疗机构诊治。
（4）参保人异地住院，应到登记备案的医疗机构就医（急诊抢救除外），并由个人或所在单位先垫付医疗费用。出院时，须带齐基本医疗保险IC卡、本人身份证、疾病诊断证明书、出院小结、医疗费用正式发票及医疗费用明细清单、异地就医备案表到社保局（医保科）办理报销手续。

10、我市转诊广州的定点医疗机构有哪些？
答：我市转诊广州的定点医疗机构有:广东省人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、中山大学肿瘤医院、中山大学中山眼科中心、南方医科大学南方医院、南方医科大学珠江医院、广东省中医院、广州军区广州总医院、广州中医药大学附属一院、广州市精神病医院、暨南大学第一附属医院。

11、个体工商户及其从业人员、自由职业者个人参加基本医疗保险如何享受待遇？
答：个体工商户及其从业人员、自由职业者参加基本医疗保险连续缴费不满6个月的，期间的基本医疗费用按规定标准的50%报销，且最高支付限额为5000元；连续缴费满6个月不满1年的，按规定标准的70%报销，且最高支付限额为10000元；连续缴费满1年后，方可按规定的标准全额报销。中断缴费超过3个月的亦按首次参保按上述标准享受医保待遇。

12、糖尿病、高血压病特殊医疗项目门诊如何申办？
答：首次申办享受基本医疗保险统筹基金记帐糖尿病、原发性高血压病门诊专科用药治疗的病人，须由具备诊断条件的二级或三级定点医疗机构主诊医师填写《肇庆市基本医疗保险特殊医疗项目门诊申请表》，经副主任医师以上或科主任签名，医务科审核盖章后，附上1寸免冠近照一张，由医疗机构医保办送医保经办机构办理确认手续。医保经办机构确认后，填写、制作《肇庆市基本医疗保险特殊医疗项目门诊手册》，在5个工作日内通过上报的医疗机构下发给参保人。手册须于每年12月审核一次，次年方可享受待遇。
退休人员发蓝色手册，在职人员发黄色手册。在有效期内，持蓝手册者在定点医疗机构门诊时，可按有关规定直接记帐；持黄手册者，须每月将手册交医保驻院专管员，经医保经办机构确认记帐资格、并发出《肇庆市基本医疗保险参保人特殊医疗项目门诊记帐通知单》后，在定点医疗机构就诊时方可按有关规定记帐。

13、糖尿病、高血压病特殊医疗项目门诊如何结算？
答：持有手册后，在有效期内，参保人可到统筹区内任何一家具有诊治能力及资格的定点医疗机构院本部门诊就医。就医时，使用《基本医疗保险门诊治疗糖尿病专科药品目录》或《基本医疗保险门诊治疗高血压病专科药物目录》范围内的药物（不包括其他治疗费用），由基本医疗保险统筹基金按照70%比例支付，且统筹基金每月最高支付限额为100元，同时患有高血压、糖尿病者，最高支付限额为200元（每种病最高支付限额为100元）。当月有效，不滚存、不累计。属统筹基金支付范围的专科药物费用按比例由统筹基金支付部分，定点医疗机构先行记帐；属于个人自费和超额部分由参保人直接向定点医疗机构支付。
门诊就医的最高支付限额纳入统筹基金当年最高支付限额计算。住院期间不享受高血压、糖尿病特殊医疗项目门诊待遇。

14、异地参保人的糖尿病、高血压特殊医疗项目门诊如何就医、结算？
答：异地居住的参保人也须回统筹地区二级或三级定点医疗机构由主诊专科医生填写《肇庆市基本医疗保险特殊医疗项目门诊申请表》，一式二份，经副主任医师以上或科主任签名，医务科审核、盖章后，一份送市医保经办机构确认、备案，一份由参保人保存。备案后可以在已选择的异地医院进行治疗。
发生的医疗费用每三个月按有关规定报销一次，报销时须提供医疗费发票原件、门诊处方复印件（需标明药物价格）或费用清单、身份证复印件和银行存折复印件、异地就医备案表复印件。

15、退休人员过渡性医疗保险金的收取标准如何？
答：肇劳社[2003]249号文规定：我市从2004年1月1日起收取退休人员过渡性医疗保险金。凡2004年1月1日后退休的参保人员，按统一标准收取过渡性基本医疗保险金。收取标准：月缴费标准为缴费时上年度本市职工月平均工资的4.8%，缴费年限为8年。计算退休人员缴费年限时，要相应抵减已经参加医疗保险的实际年限（精确到月）。过渡性基本医疗保险金的缴纳主体为退休人员的原用人单位（退休时所在单位）。国家部委及省属驻肇单位仍旧执行《转发市府办关于国家部委及省属驻肇单位参加我市基本医疗保险有关问题的通知》的规定。

16、目前，我市对补充医疗保险有何规定？
答：为了完善我市市直城镇职工医疗保险体系，解决参加基本医疗保险人员超基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，我市推行了补充医疗保险制度。即由市社保局作为投保人，参加基本医疗保险的人员作为被保险人，以单位整体向商业保险公司投保，被保险人发生超基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的基本医疗费用由商业保险公司负责赔付的医疗保险。
目前，补充医疗保险的保险费为每人每年72元（即每月6元）。被保险人发生符合补充医疗保险赔付责任医疗费用的，按下列条件给予补偿：一是被保险人因疾病或意外就医的，属基本医疗保险统筹基金支付范围内共付段中个人自付的医疗费用累计超过3800元以上部分，由补充医疗保险承保公司按60%支付给被保险人；二是被保险人因疾病或意外就医的，发生超基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的基本医疗费用，由补充医疗保险承保公司按90%支付给被保险人。补充医疗保险承保公司每一年度内（社保年度）累计最高支付限额为25万元。三是已经申办高血压、糖尿病特殊项目门诊的，在达到基本医疗保险统筹金最高支付限额后，仍可按原标准享受待遇。

17、自由职业者和一次性趸缴的参保人员的医保个人帐户如何划拨？
答：自由职业者和一次性趸缴的参保人员在其缴费达帐后一次性划拨其所缴月数的个人帐户。例如：自由职业者一次性缴纳了6个月的医疗保险费，则在达帐后一次性划拨6个月的个人帐户；单位破产或转制，参保人一次性趸缴了38个月的医疗保险费，则在达帐后一次性划拨38个月的个人帐户。

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