实现医保社会统筹全覆盖是完善制度的重要一环

（一）

健全全民医保体系要围绕 “三性” （增强公平性、适应流动性、保证可持续性）这一中心环节和主要目标，突出重点，完善制度。近年来，各地在突出抓好医保的城乡统筹、市（地）级统筹和门诊统筹 （简称 “三个统筹”）等重点环节方面，下了很大功夫，取得了很好的成效，对完善全民医保制度发挥了不可替代的重要作用。然而，一些同志特别是从事医保工作相对较晚的同志，却对另外一个医保统筹，即企业 （行业）统筹没有顾及，或虽有顾及但未引起足够的重视，至今还未将企业 （行业）统筹纳入社会统筹，直接影响着医保制度的统一与完善、公平与效率、稳健运行与可持续发展。故此，废除企业（行业）统筹，实现医保社会统筹全覆盖，应该毫不迟疑地摆上完善全民医保制度的重要日程。

（二）

社会统筹，就是通过社会的力量、社会的途径和社会的办法，统一筹集社会保险资金，藉以抗拒、化解社会成员可能遭遇的 （诸如疾病、伤害、老年生活困难等）各种风险，达到互助共济、化解风险的目的。所以，社会统筹是包括基本医疗保险在内的社会保险制度的应有之义和基本属性。社会统筹的范围越大，层次越高，其大数法则的功能愈易彰显。同时，只有实现社会统筹， “企业、单位保障”才能转变为社会保障； “企业人、单位人”才能转变为 “社会人”，企业、单位才会免除社会事务的繁重负担，集中精力全力以赴地从事本企业、本单位的本职工作，全体企业职工才能充分享受公平便捷的基本医疗保障服务。

（三）

既然社会统筹是社会保险的基本属性，为什么当初又要让部分企业（行业）统筹，实行封闭运行呢？应该说这既有其历史的必然性，也有其历史的局限性。只要用历史的眼光去看待，这个问题就不难理解了。

在上世纪90年代后期，我国进行医疗保险制度改革，决定建立城镇职工基本医疗保险制度。为了减少阻力与震荡，使这项改革能顺利而平稳地推进，经过深入调研、沟通协调、反复研究，决定允许中远、铁路等少数企业 （行业）实行统筹 （在实际操作过程中电力、冶金、煤炭等也被列入其中）。当时的主要考虑：一是中远等企业职工工作流动性大，不但有时在国内、有时还要到国外， “居无定所”，归何地统筹管理不好确定；二是这些企业当时经济效益都比较好，职工收入水平较高，医疗消费水平也较高，而医保改革之初实行的 “低水平，广覆盖”的方针，如按属地化管理，其职工的保障水平就会下降，恐难接受，势必影响改革进程；三是医保改革采取的统筹谋划、梯次推进、统筹层次是“宜市则市，宜县则县”的推进方略 （事实上，不少省市都是以县级统筹为主），这些企业的总部多在省会或地级市，让他们参加县级统筹并实行属地管理，会有 “遭贬”之感，企业和职工都难以接受；四是制度初创之际，信息化程度较低，不少地方都是手工操作，对这些点多线长、流动性大、情况复杂的企业的介入，无论是管理的能力，还是管理的手段，确有力不从心之虞。

（四）

让部分企业实行医保统筹，实事求是地说，在当时的历史背景下，既是明智之策，也是无奈之举。明智也好，无奈也罢，这一决策在医保改革肇始之初应该说还是利大于弊，其中最大的 “利”就是医保制度改革得以平稳顺利推进，使企业保持稳定，社会保持安定。笔者以为对企业统筹的历史作用应作如是观。但是，随着改革的深化和事业的发展，特别是全民医保制度的初步形成，企业 （行业）统筹的弊端就日益凸显出来：一是企业 （行业）统筹毕竟背离社会保险的基本属性，而使制度的统一性受损；二是因企业之间经济效益差异造成筹资水平、保障水平的差异，而使制度的公平性大打折扣；三是企业统筹游离于统一医保制度之外， “一卡通”等信息化管理不能实现全覆盖，给异地就医结算等带来诸多不便，因而也很难适应流动性；四是企业统筹资金自管自支，没有纳入财政专户统一管理与监督，基金安全存在隐患，因而难以保障可持续性。在调研中，各地医保主管部门和参保职工普遍反映，企业医保统筹已经成为健全全民医保体系的一大障碍，应该与时俱进，废除医保企业 （行业）统筹，尽快实现医保社会统筹全覆盖。

（五）

因时谋事，顺势而为，是辩证唯物主义的方法论。在全民医保制度初步形成，健全全民医保体系成为主题主线，增强公平性、适应流动性、保证可持续性成为中心环节和主要任务的大背景下，废除医保企业 （行业）统筹，实现社会统筹全覆盖的时机已经成熟，条件已经具备：一是全民医保制度初步建立，职工医保、城镇居民医保、新农合和城乡医保救助的保障格局初步形成，参保总人数达到13.4亿人，占总人口的95%以上，为社会统筹全覆盖奠定了坚实的制度基础；二是基金统筹层次普遍提升，多数实现了市 （地）级统筹，有条件的还实现了省 （市）级统筹，为把封闭运行的企业纳入社会统筹，实行属地化管理创造了有利条件；三是保障范围逐步扩大，保障水平不断提高，除了基本保障之外，还普遍建立了门诊统筹和重特大疾病保障和救助机制，企业 （单位）之间保障差距大大缩小，个人医疗费用负担明显减轻，使社会统筹后广大职工享受到公平的基本保障权益成为可能；四是经办服务能力大为提升，信息网络普遍建立，社会保障卡发放快速推进 （目前已发放了5亿多张），为实现实时管理和精确管理迈上了一个新台阶、大台阶，为实现社会统筹全覆盖后广大职工享受便捷的医保服务提供有力的保证；五是 《社会保险法》的颁布实施为医保制度健康发展提供了法律保障，医保制度的健全完善走上了法制化的轨道。所有这些，都为废除医保企业 （行业）统筹，实现医保社会统筹全覆盖奠定了坚实的基础，创造了充分的条件。只要决策机关审时度势，谋定而动，抓住健全全民医保体系、整合城乡居民医保、提升医保统筹层次、完善医保制度的有利时机，废除医保企业 （行业）统筹，实现医保社会统筹全覆盖，正当其时。

（六）

民之所愿，施政所向，是人民政府的执政理念。实现医保社会统筹全覆盖，不仅是完善医保制度的客观需要，而且是健全全民医保体系的必然要求；不仅有广泛的群众基础，是民之所愿，而且已有先行者的成功的经验。山西等省 （市）就是先行先闯的典型。

山西省人社厅抓住推进职工医保市级统筹的契机，在深入调研、摸清情况、找准问题和了解职工诉求的基础上，为省政府当好参谋，建议将职工医保市级统筹和企业医保统筹 （简称 “两项统筹”）纳入社会统筹一并部署，一并推进，受到省政府的高度重视。在2010年11月印发的晋政发26号文件中，对 “两项统筹”提出了明确的要求，接着省政府又召开专门会议，具体部署 “两项统筹”。为了落实好省政府的决策部署，省人社厅又及时就企业和职工所关心的问题提出具体指导意见，并加大督办力度，攻坚克难。经过艰苦细致的工作，全省131户医保封闭运行企业都被纳入了社会统筹，率先在山西全省实现医保社会统筹全覆盖。

山西将企业医保封闭运行纳入社会统筹后收到了实实在在的效果：基金管理更为安全，医保待遇更为统一，群众就医更为方便，企业负担明显减轻。以太原钢铁集团为例，被纳入社会统筹后，职工可以在全市300多家定点医疗机构和药店自主选择就医购药；使用 “一卡通”便捷就医结算服务；企业既减少了过去每年对职工医院的1200万元的补贴，职工医院成为定点医院后业务收入又实现翻番。有论者称赞这一举措是 “一箭三雕”：即职工受益、企业减负、管理规范，为全国废除企业 （行业）统筹，实现医保社会统筹全覆盖带了个好头。

（七）

山西的经验之所以宝贵，之所以值得重视，因为它使我们认识到实现医保社会统筹全覆盖不仅必要而且可行，效果很好，的确是完善医保制度的重要一环。它还启示我们，要把这件好事办好，一定要注意把握几条要津：一是医保主管部门要深入调研，把情况摸清，把问题吃透，为政府决策当好参谋，做到 “谋当其用”；二是在政府决策部署后，医保主管部门要及时跟进，抓好贯彻落实的组织协调工作；三是要针对企业和职工关心的问题 （譬如企业医保基金的移交和企业医院的生存发展问题，企业职工的医保待遇和缴费年限能否连续计算问题等），进一步完善医保配套政策，提高经办服务能力，妥善处理基金划转、待遇衔接问题，做到基金不流失、保障不间断、符合政策规定的职工待遇不降低，确保社会统筹工作平稳推进，确保企业稳定和社会和谐；四是要加大协调督办，实施医保社会统筹全覆盖，既是完善制度、健全体系的客观需要，又是对相关利益主体、利益格局的重大调整，不同意见、不同主张甚至矛盾冲突都是难免的。一方面，各相关部门都应以大局为重，增强自觉性和责任心；另一方面，又要加大协调督办的力度，使政府决策部署和各项要求真正落到实处。山西的做法是，在省政府作出部署后，即启动政务督查、行政监察、舆论监督、审计监督等联动机制，同时还启动行政问责，追究不主动及时落实社会统筹的企业、单位和部门的责任，确保政令畅通，令行禁止。

（八）

综上所述，基本结论是：实行部分企业 （行业）医保统筹是由改革之初的历史背景所决定的；势易时移，企业（行业）医保统筹已经成为完善医保制度的严重障碍；废除企业 （行业）医保统筹，实现医保社会统筹全覆盖不但必要，而且可能；山西等省的实践经验已为我们提供了宝贵的启迪和借鉴；抓住当前有利时机，果断决策，扎实工作，协调推进，实现医保社会统筹全覆盖是完全可能的；早统筹，早主动、早受益，久拖不决只能给医保制度的健全完善造成障碍，给健全全民医保体系的工作造成被动，给医保事业和职工的保障权益造成损失。（作者系国务院参事室特约研究员、中国医疗保险研究会会长）

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