打破瓶颈 勇闯深水区:长沙推进居民医疗保险城乡一体化

打破瓶颈 勇闯深水区

长沙市推进居民医疗保险城乡一体化纪实

图片由长沙市医保局提供

   2011年4月，湖南省长沙市政府颁布实施了 《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》，全面实现城乡居民基本医疗保险制度并轨，消除城镇与农村医疗保障的二元差异，提高城乡居民医疗保障水平，至今已经2年半。在推进居民医疗保险城乡一体化的过程中，长沙市是如何熨平城乡分割的沟壑？如何解决缴费标准、待遇标准差异问题？如何减轻城乡居民重大疾病个人医疗负担？请看记者调查——

由“四分”到 “四统一”统筹之路起航

“由于历史和体制的原因，长沙市新农合与城镇居民基本医保是分步启动的，导致制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散。在医保建设进入健全全民医保体系、提高质量的新阶段，这种 ‘四分’格局弊端凸显。”谈到统筹之前的状况，长沙市人社局副局长章利云对当时的情况记忆犹新。

长沙市辖芙蓉、天心、岳麓、开福、雨花、望城六个区，长沙、宁乡两个县和浏阳市 （县级市）。据了解，长沙市新型农村合作医疗于2003年启动实施，归属于卫生部门管理经办，实行县 （市、区）统筹，区、县之间的政策相差较大。长沙市城镇居民基本医疗保险于2007年启动实施，归属于人社部门管理经办，实行市城区统筹和县级统筹，全市基本政策一致。

据章利云介绍，长沙市新农合和城镇居民医保虽然没有实质性的区别，但在制度设置、经办模式、医疗管理、结算方式、保障力度等方面差别较大，且存在城乡分割和重复建设问题。

据统计，新农合和城镇居民医保重复参保率5.5%，按2009年城乡居民医保财政补贴标准估算，该市当年因重复参保形成的财政重复补贴约为3300万元。

“居民重复参保、重复缴费，财政重复补助，机构重复设置，政府资源重复投入。更重要的是，制度 ‘碎片化’和参保人员 ‘户籍化’的限制不利于建设城乡公平，不利于城乡人员自由流动，无法统筹规划制度的长远发展，这也成为长沙市医疗保险深入改革的瓶颈与主要矛盾。”章利云告诉记者。

如何应对这一明显的制度弊端？长沙市政府针对此现状，从社会保险工作的全局出发，探索建立城乡一体的基本医疗保障制度，2010年出台 《关于做好新型农村合作医疗管理职能划转工作的通知》 （以下简称 《通知》）。

《通知》要求，按照 “职能划转、分级移交、积极稳妥、有序推进”的要求，分阶段、有步骤的实现新农合的管理经办职能、机构、人员、基金和资产从卫生部门划转至人社部门。

记者也发现，早在2009年底出台的 《中共长沙市委推进城乡一体化发展工作纲要》中，已经提出 “统筹城乡居民基本医疗保险，实现保障制度、经办管理、缴费和补助标准、待遇水平的‘四统一’”。可以看到，统筹城乡医保制度是长沙市城乡一体化发展大棋中的重要一步。

2010年年初，在长沙市委统一领导下，由长沙市医改办牵头开展了居民医疗保险城乡统筹情况调研，并确定了统筹城镇居民基本医疗保险和新农合的基本思路。5月，长沙市政府出台 《长沙市统筹城乡就业和社会保障实施办法》，明确逐步建立城乡一体、居民共享的就业和社会保障体系。10月， 《通知》正式出台，将新农合行政管理职能、经办服务职能、机构人员、参合数据整体移交人社局。

2011年，长沙县对城乡居民基本医疗保险一体化工作进行全面试点。4月，长沙市人民政府颁布实施了 《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》，建立了城乡一体化的居民基本医疗保险制度，全面实现城乡居民医保统筹。

运筹帷幄方能决胜千里，正如长沙市委副书记、市长张剑飞所言，统筹城乡社会保障是保证社会平稳运行的重要基础，是体现社会文明进步的重要标志，是落实市委推进城乡一体化发展的具体措施。 “宁可在其他地方省一点”，也要把这项工作做好。

缴费标准就低不就高待遇标准就高不就低

如何协调统筹之后的人员安置？ 《通知》中明确了 “编随事走、人随事走”这一原则。据了解，长沙市人社部门在整合之初，积极与卫生部门协调沟通。新农合行政管理职能、经办职能、工作人员、档案资料、资产和基金分阶段、有步骤地移交至人社部门医保经办机构，并于当年年底顺利完成这项工作。

在整合新农合和城镇居民医保工作职能、工作人员的基础上，长沙市医保局原来的城镇居民医保科整合为城乡居民医保科，长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县都相应成立了城乡居民医疗保险管理服务中心，专门负责城乡居民医疗保险工作，为城乡居民医疗保险工作提供了有力的组织保障。

谈到当时的整合工作，曾全程参与这项工作的长沙市人社局信息中心主任杨峻感触颇深：“在当时，像长沙市一样将新农合行政管理职能、经办服务职能、机构人员、参合数据、结余基金等整体移交人社部门管理，在全国并不多见。我们进行了深入地探讨，长沙县和望城区的全部乡镇卫生院我们都做过调研。”

长沙市颁发 《城乡居民基本医疗保险办法》，融合新农合和城镇居民医保两个医保制度，建立不分户籍身份、城乡一体的城乡居民医保制度，统一筹资及缴费标准，统一最高支付限额，统一 “三个目录”，统一门诊统筹待遇等，实现了政策统一、制度并轨。

然而，不同制度在待遇水平上并非一致，这也容易让农村居民对政策产生疑惑。例如，记者在调查中了解到，在新农合政策中，有针对动物咬伤提供的门诊补助，最高补助200元，由于疫苗没有被列入医保药品目录，城乡居民不能报销。

“在城乡统筹初期，考虑到新农合参保人员的承受能力及心理接受程度，为确保城乡统筹工作平稳进行，长沙市以 ‘缴费标准就低不就高、待遇标准就高不就低’为核心原则，实行医保政策过渡管理。” 杨峻介绍。

记者了解到，在政策统筹之初，长沙市城乡居民缴费标准为每年40元/人 （2013年60元/人），2012年以前 （含2012年）新农合参保居民个人缴费部分市财政再补助10元，减轻了新农合参保居民缴费的负担。

此外，新农合实行的是其自有的药品目录，仅1100多种药品，统筹后实行统一的湖南省药品目录与诊疗项目，药品范围扩大到4000多种，增加了近3倍。新农合定点医疗机构仅几十家，统筹后城乡居民医保的定点医疗机构增加到300家，极大地增强了新农合参保人员的就医自主性。

政策统一后，城乡居民医保最高支付限额一般居民统一为6万元 （2012年后调整为10万元），未成年人与学生为10万元，按医院级别统一支付比例和起付标准。

“城乡统筹开展两年多以来，长沙市医保基金总体运行平稳，各项收入应收尽收，各项支出合理安全，有力地保证了城乡居民医疗保险的平稳运行。” 长沙市医保局局长罗昶向记者表示。

做好政策宣传赢得村民理解

岳麓区洋湖街道山塘村的刘利珍老人今年70岁，记者刚见到老人时，她刚从门前的菜地里收菜回来，而到不远的集市上卖菜，也成为老人的主要生活来源。老人干瘦而颤巍，但精神矍铄。当得知记者来了解她的看病情况时，老人告诉记者她患胆管癌已经多年。

今年老人看病已经花了11万多，每年缴纳50元参加城乡居民医保后，她现在已经报销了4.6万元。由于老人的病情较重，只能在湖南省人民医院治疗，按照规定报销比例只能达到50%。

由于符合最低生活保障标准，山塘村人力资源和社会保障服务中心社保专干周萍丽正在为老人申请长沙市城镇居民基本医疗保险医疗补助。

享受医疗补助后，统筹基金总体支付比例不超过60%，一个结算年度内不超过3万元。这又能给老人节省一笔费用。

周萍丽告诉记者，刘利珍现在每月可以拿到90元养老金，还可以领取村民每年自发筹集的3000元爱心基金。

重大疾病在城乡居民医保中能否保持原有的报销水平？调查中，记者了解到，由城乡居民医保基金和民政医疗救治基金出资，长沙市向患有先天性心脏病和白血病的参保儿童、患有乳腺癌和宫颈癌、终末期肾病、耐药性结核病、重性精神病的参保人员提供医疗救治，医疗费用实际报销比例在70%以上，其中对患有先心病和白血病的14岁以下的参保儿童实行全额包干免费救治，对80岁以上的参保人员，住院医疗平均报销比例超过80%，切实减轻参保城乡居民重大疾病个人医疗负担。

“城乡医保统筹刚开始的时候，一些村民对政策中的提法不太熟悉，比如 ‘起付线’、 ‘自付比例’、 ‘甲类药”、 “乙类药’等。随着近几年的政策宣传，村民对这些概念有了了解，也对医保政策逐步理解。” 周萍丽说。记者了解到，基层宣传在城乡居民医保扩面中起到作用，长沙市在所有行政村和社区均设立了人力资源和社会保障服务中心。

据了解，政策统一后，2013年城乡居民医保的筹资标准为340元，其中各级财政补助为280元，参保居民缴费60元 （2012年以前 （含2012年）农村居民财政补助10元），城乡三无人员、重症残疾人员等困难群体个人缴费由财政再补助。

“下一步，我们将进一步按照市委市政府的统一部署，建立稳定的居民医保筹资增长机制。” 罗昶告诉记者。

长沙市医保政策规定，农村患病参保者在村镇卫生服务机构治疗可以享受80%的报销比例，一级医疗机构70%报销比例，二级60%，三级50%。刘利珍老人所患疾病只能在三级医院才能得到有效治疗。 “由于城镇医疗卫生资源明显优于农村，偏远地区农民的经济收入水平明显低于城市居民，在城乡统筹的基础上，如何保障农村居民医疗保障待遇，可能需要更多的政策扶持。” 罗昶说。

医保信息化减少重复参保基金调剂水平得以提高

在长沙市高新区麓谷街道东塘人力资源和社会保障服务中心记者看到，农村居民参保缴费只需要登录 “长沙市城镇居民医疗保险服务系统”就可以办理参保手续，打出缴费单，居民就可以办理缴费。

“依托全面联网的医保信息系统，我们按照 ‘参保人员在社区 （行政村）办理参保手续、在银行缴费、在就诊医院报销医疗费用’的经办模式，建立了市、区县 （市）、街道 （乡镇）、社区（行政村）四级统一的公共服务网络，经办城乡医保业务，推动经办服务工作规范化、信息化、有序化。”杨峻告诉记者。

据麓谷街道人力资源和社会保障服务站副站长杜鹃介绍，麓谷街道有居民12.8万人，其中参加城乡居民医保的居民4.3万人，参保率达到98%。统一办理、统一征缴的信息化流程减少了现金报销和人工收费存在的基金安全风险。

数据显示，2011年至2012年，通过信息系统的整合，共筛查出6.7万名城乡居民重复参加新农合和城镇居民医保，减少财政重复补助1300多万。

统筹初期，为确保基金平稳运行，长沙市并未立即进行基金统筹工作，而是采取新农合基金与城镇居民医保基金并行的办法，各自结算、各自列支。在各项条件逐步成熟的情况下，遵循属地原则，由统筹区的审计部门对新农合基金进行审计，审计无误后，将新农合基金累计结余转存至城乡居民医保基金财政专户，实行统一的基金管理。2012年年底，长沙市各区 （县、市）陆续完成基金统筹工作，市本级还完成了城乡居民医疗保险基金城区统筹工作。

如今，长沙市城乡居民医保政策范围内报销比例达到72%。罗昶告诉记者，城乡统筹后，医保基金按照 “大数法则”统一管理，基金的调剂水平和抗风险能力显著提高，化解了因城镇居民参保人数少而出现的基金当期“收不抵支”的风险，参保人员的医疗待遇水平也随之 “水涨船高”。

2012年， 《长沙市基本医疗保险监督管理试行办法》颁布，将新农合和城镇居民医保的有效监管措施及经验整合到一起，如将城镇居民信息化监管优势与新农合现场监督相结合，使基金运行中常见的冒名顶替、挂床住院、虚假病历等风险得以有效规避，基金运行的安全性和使用效率大大提升。

“由医疗保险经办机构统一监管各定点医疗机构，在医疗监管上更为规范、更为有效。” 罗昶说。

谈到长沙市统筹城乡医保工作以来的成效，章利云认为，城乡统筹能有效解决城乡医保制度分割、待遇分设、管办分离的困境，烫平城乡社会失衡的沟壑，促进了医疗保障公平化发展。“长沙市城乡医保制度整合两年多来，通过磨合和协调，已基本融为一体，初步显示出城乡统筹发展的科学性和生命力。”

“打破瓶颈 勇闯深水区:长沙推进居民医疗保险城乡一体化”由中国社保网收集整理编辑。

本文地址：http://www.shebaodata.com/zhishi/yiliao/3311.html

为了社保知识的普及、信息的传播，中国社保网欢迎您转载分享。但请注明文章出处并保留完整链接。否则我们将保留追究其版权责任的权利！