陕西省城镇居民医疗保险最新政策

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陕西关于加快实施统一的城乡居民医疗保险政策的通知

各设区市卫生计生局(委)、人社局、财政局，杨凌示范区社会事业局、人社局、财政局，韩城市卫生计生局、人社局、财政局，神木县、府谷县卫生计生局、人社局、财政局：

根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《陕西省人民政府关于印发陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》(陕政发〔2016〕26号)和《陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》(陕政办发〔2016〕79号)精神，为积极推动城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度建设，现就统一城乡医保政策有关事项通知如下。

一、加快实施政策统一

(一)统一覆盖范围。

城乡居民参保登记原则上实行属地管理。除按政策规定参加职工医疗保险外，其他城乡居民以家庭为单位参保，大中专院校学生以学校为单位参保，促进应保尽保，避免重复参保。

(二)统一筹资政策。

全省统一制定城乡居民医保个人缴费、财政补助标准。2017年全省城乡居民基本医疗保险个人缴费按人均年不低于150元筹集，筹资时间从文件下发之日至12月31日。对城乡居民个人缴费差距较大的市(区)，力争用两年时间完成过渡。城乡最低生活保障对象、特困供养人员、计生特殊困难家庭、重度残疾的学生儿童、完全丧失劳动能力的重残人员、“三无”人员、低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人等参保人员，按照有关规定减免个人缴费，减免部分由各市政府确定的相关部门缴纳。

(三)统一保障待遇。

各市区要统一全市住院费用的起付标准、报销比例及封顶线，稳定住院保障水平。统筹区域政策范围内住院医药费用报销比例保持在75%左右。统一门诊统筹限额标准和报销比例，建立统筹区域内统一的门诊特殊病种保障机制。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

1.设立城乡居民医保统筹基金支付的住院医疗费用起付标准，具体标准由各市确定。

2.参保居民在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，起付标准以上的部分，由城乡居民医保统筹基金按照以下标准支付：在统筹区内，一级定点医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)，住院报销比例85%左右，但不得超过90%;二级定点医院住院，报销比例70%左右;三级定点医院住院，报销比例不低于50%。参保居民在统筹区外定点医院住院，一级医院报销比例不低于70%，二级医院报销比例不低于60%，三级医院报销比例不低于50%。

3.参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊大病医疗费用累加，基本医保统筹基金最高支付限额不低于当地城乡居民上年度可支配收入的6倍。

4.建立门诊统筹保障制度。城乡居民医保依托乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)、村卫生室(含社区卫生服务站)实行定点签约、限额管理。参保居民在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用，按照以下标准支付：村卫生室(含社区卫生服务站)发生的门诊费用，报销比例力争达到70%;乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)发生的门诊费用，报销比例不低于50%。

城乡最低生活保障对象、特困供养人员，在享受城乡居民基本医保、大病保险等政策后，按照民政医疗救助相关政策享受相应补助。对符合疾病应急救助患者，按照卫生计生部门疾病应急救助相关政策享受补助。各级工会、残联、慈善协会、红十字会等社会团体，要充分发挥部门职能，做好低收入和因病致贫救助对象的医疗救助工作。

(四)统一医保目录。

统一城乡居民基本医保目录，执行统一的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，做到种类基本齐全、结构总体合理。同时不断完善医保目录管理办法。

2017年，基层医疗卫生机构按照《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物补充目录》作为城乡居民基本医疗保险报销目录，允许乡镇卫生院、村卫生室可分别使用30%、20%的非基本药物的政策，并根据当地慢病患者诊疗实际及二级以上医疗机构处方，将病情稳定的慢性病患者用药纳入其中，同时纳入医保报销范围。县级及以上医疗机构执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》报销目录。

(五)统一定点管理。

制定城乡居民医保定点医疗机构管理办法。按照“先纳入，再规范”的原则，统一城乡居民医保定点机构，实现市域内各类定点医疗机构的资格互认，统一实行协议管理，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等政策。加强对统筹区域外的省、市定点医疗机构的管理监督。各市尽快完善定点医疗机构管理办法，建立健全考核评价机制，强化监督管理。

(六)统一基金管理。

城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，不得挤占挪用。基金支付由各市(区)城乡居民医保经办机构申请，财政部门审核后拨付。各市(区)财政要建立城乡居民基金预决算制度，年初预算、季度拨付、年终决算。2016年年底前，各市、县不得制定出台城镇居民医保、新农合的新政策。

二、精心组织实施，稳步推进工作

(一)加强组织领导。

城乡居民基本医疗保险政策统一工作由各级医改办牵头推动。各级医改办要及时研究解决统一政策过程中的困难和问题，确保统一工作平稳有序推进。

(二)严肃工作纪律。

建立统一的城乡居民医保制度是今年省委省政府确定的一项重大改革任务，统一的政策实施是基础，各有关方面必须进一步增强政治意识、大局意识和纪律意识。新农合、城镇居民医保的运行不得出现亏损，当期出现缺口的，由原统筹地区根据有关规定解决，不得相互调剂。要科学管理，防止出现因管理责任上缴而导致基金管理风险，一经发现将严肃处理，依法依规追究相关人员责任。

(三)明确工作时限。

各市要于2016年10月底前对统一城乡居民医保政策工作做出安排，11月底前出台政策具体实施方案。2017年1月起，实行统一的城乡居民医保政策。

(四)强化监督考核。

省医改领导小组已经将统一城乡居民医保制度纳入对各市政府年度医改目标责任考核。各级经办机构要充分利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，保障城乡居民享受基本医保权益。各定点医疗机构要建立考核监管机制，规范医务人员诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。

(五)注重宣传引导。

各市要加强对统一城乡居民医保政策的宣传和舆论引导，及时准确解读相关政策，不断提高群众知晓率和社会认知度，合理引导社会预期，进一步增进人民健康福祉。

陕西省卫生和计划生育委员会陕西省人力资源和社会保障厅

陕西省财政厅

2016年9月28日

延伸阅读：陕西医保实现跨省结算

只要符合条件，陕西人到外地和外地人到陕西的住院费用可以用医保卡直接结算。

21世纪经济报道记者从陕西省人社厅医疗保险处获悉，从6月1日起，陕西省13个医保统筹地区已与全国31个省份医保网络系统实现互联互通，与新疆维吾尔自治区等13个省(区)一道，成为全国首批全部统筹地区接入国家异地结算平台的省份。

据人社部公开信息，截至2017年5月5日，除西藏外，全国其他31个省份均整体或部分接入国家基本医疗保险异地就医结算系统，共开通160个地区和1008家跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构。

人社部副部长游钧6月2日要求人社部门决战6、7、8三个月，确保在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用全部实现直接结算。

值得注意的是，尽管城镇居民医保与新农合的“二保合一”正在全国范围内加速推进，但具体到异地结报的互联互通上，城镇居民医保与新农合仍然分属两个系统。

除了城乡居民异地结算进度不同，随着异地直接结报的覆盖范围越来越大，如何在分级诊疗大背景下重构而非冲击就医秩序，仍是待解的难题。

异地结报有前置条件

据陕西省人力资源和社会保障厅介绍，使用医保卡跨省结算有前置条件。即参保人员须由单位统一或个人提前备案至居住地的统筹区，持社保卡在对应的定点医疗机构才能实现住院医疗费直接结算。

21世纪经济报道获悉，陕西省目前已开通184家跨省定点医疗机构供参保人员选择就医，且定点医疗机构的数量还在不断变化，参保人员可上网查询定点医疗机构最新情况。

医保之外，陕西省新农合异地结报的推进情况仍未可知，可以肯定的是，在异地结报的推进上，陕西的医保与新农合仍分属两个系统。

去年11月，陕西、甘肃、海南等8省签署了新农合跨省就医联网结报服务协议。也就是说，尽管陕西医保已与31省份互联互通，但新农合的互通范围不尽相同。

除了参保人员在异地结报上待遇不统一，两个异地结报系统也给医院带来了新的负担。南开大学风险管理与保险系教授朱铭来告诉记者，在一些完成了名义上“二保合一”的地方，医院仍然同时操作多个不同的结算系统，随着异地结报系统的上线，医院的结算端又增加了一个系统。

“医保和新农合实际上没有完成有机的整合。”国务院发展研究中心副研究员江宇告诉21世纪经济报道，尽管“二保合一”，但由于合并后的主管部门尚未明确，因此“两保”的工作系统、数据等仍然割裂。

“政策大方向已经明确。”朱铭来认为，建设数据库、捋顺行政管理都需要一段完善时间，目前仍处于过渡期。

如何防止患者涌向大医院

按照人社部、财政部于去年12月下发的《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》，2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。

从符合异地安置条件到符合转诊条件，异地就医结算的覆盖范围正不断扩大，难度也逐步上升，因为相比异地安置，把关符合条件的转诊难度更大。

清华大学医院管理研究所的一位教授曾向21世纪经济报道表示，异地结报加大了医保控费的难度，和分级诊疗要求的就医秩序相悖。

朱铭来认为，参保人员渴望更好的医疗资源，异地结报无疑会刺激医疗需求的增长。江宇则认为，如果分级诊疗制度不成形，异地结报就会加剧患者涌向大医院。

如何在异地就医方便患者的同时，兼顾医疗资源的合理配置，防止分级诊疗倒退?

对此，各地普遍采用严格执行转诊程序、使用报销杠杆适度降低报销比例等方式限制患者直接涌向大医院，但效果如何仍有待观察。

异地结报看起来只是就医结算地点和流程的变更，背后却关涉到地方政府对公立医疗机构的财政投入及优质医疗资源的行政配置。

朱铭来告诉21世纪经济报道，与只涉及资金的养老金不同，异地结报不仅需要筹资标准及报销比例不同的地区间谈判协调，还涉及对优质医疗资源的使用，这也是新农合的统筹层级仍然在县，医保的统筹层级仍然在市，二者都很难直接提升到省级甚至全国范围的原因。

“不同地区的地方政府对于公立医院的投入水平也完全不同。”江宇认为，公立医院的投入及发展水平差异是异地结算背后更深层次的问题。

从国际上看，公立医院占比90%以上的英国能做到医保报销“全国一盘棋”，这是因为英国的公立医院均由中央财政投入，患者不论是在牧场还是在城市，费用均由中央财政承担。

对于异地结报的痛点，专家的共识是医保机构很难跨地区对医疗机构进行监管。

朱铭来认为，异地结报快速推进的背景下，由于很难跨省监管医疗机构的行为，经济发展相对落后的地区医保基金风险更大。江宇则表示，由于不同地区的医保基金不在同一个筐里，跨地区监管的难度使得骗保、过度医疗等有了可乘之机。

对此，专家认为，应该尽快在国家层面规范、统一诊疗路径，防止过度医疗导致医疗费用过快上涨。此外，仍然要回到公立医院改革的路径上，提升基层医疗服务机构的诊疗能力，通过分级诊疗避免医疗资源的滥用和浪费。

对于落后地区的医保基金赤字风险，朱铭来建议，这些地区可探索在省级层面由财政出资设立风险基金，防止医保基金因异地结报穿底。

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