内蒙古医保政策(2)

(一)异地居住一年以上的退休人员、常驻异地工作的人员在参保地医疗保险经办机构备案后，可以在居住地、工作地定点医疗机构就医;

(二)因当地医疗条件所限、符合国家和自治区分级诊疗制度规定确需异地转诊就医的，在参保地医疗保险经办机构备案后，可以在异地定点医疗机构就医;

(三)因短期出差、学习培训、休假探亲期间或者学生寒暑假期间等在异地发生疾病需就地紧急诊治的，可以在当地就医。

第三十八条参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄，且累计缴费年限满二十五年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受职工基本医疗保险待遇。达到法定退休年龄，累计缴费年限未达到规定年限的，按照上年度的缴费标准一次性缴纳余期应当缴纳的基本医疗保险费;补足余期费用后按照本条例规定的标准享受职工基本医疗保险待遇。本条例实施前已参加职工基本医疗保险的人员，缴费年限执行原统筹地区缴费年限政策规定。

第三十九条参加职工基本医疗保险的个人在同一统筹地区内不同用人单位之间流动的，实际缴费年限合并计算;跨统筹地区流动的，其职工基本医疗保险关系可以随本人转移接续，职工基本医疗保险缴费年限累计计算。

第四十条参保人员参加城镇基本医疗保险并履行缴费义务后方可享受城镇基本医疗保险待遇。参加职工基本医疗保险的人员中断缴费后，从中断之月起停止享受基本医疗保险待遇。续保缴费后可继续享受医疗保险待遇，原有缴费年限应当连续计算。

第六章 医疗保险经办服务

第四十一条医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险各项规章制度，具体履行下列职责：

(一)承办医疗保险参保登记、关系转移接续工作;

(二)核定缴费基数、编制基金预算、决算报表，负责基金的收支核算工作;

(三)负责转诊转院、门诊特殊慢性病、异地就医管理的经办工作;

(四)负责与统筹区内有资质的医疗机构、零售药店签订服务协议，开展定点服务管理工作;

(五)按照规定审核、支付医疗保险费用，负责基本医疗保险制度运行情况的统计分析等业务工作;

(六)法律法规规定的其他职责。

第四十二条定点医疗机构应当履行下列职责：

(一)核实城镇基本医疗保险就诊患者的真实身份;

(二)为参保患者提供健康教育、政策咨询、诊疗项目的解答;

(三)按照国家和自治区制定的医疗技术标准和操作规范为参保患者提供诊治服务;

(四)执行城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准;

(五)基本医疗保险制度和服务协议规定的其他职责。

第四十三条定点零售药店应当履行下列职责：

(一)执行国家和自治区城镇基本医疗保险和药品营销政策，配合做好业务咨询;

(二)指定专人、开设窗口，配合医疗保险经办机构开展医疗保险服务;

(三)营业期间至少有一名药剂师在岗，做到供药安全有效;

(四)基本医疗保险制度和服务协议规定的其他职责。

第四十四条医疗保险经办机构应当与定点医疗机构建立协商、谈判机制，协商的内容包括医疗服务的内容和质量、医疗费用的支付方式、支付标准和审核结算时间等。

第四十五条医疗保险经办机构应当建立定点医疗机构和定点零售药店医疗服务行为和费用实时监控体系，对定点医疗机构和定点零售药店的服务质量进行综合评价，定期向社会公布。

第七章 监督管理

第四十六条旗县级以上人民政府医疗保险行政部门对基本医疗保险基金的收支、管理、投资运营和经办服务等情况进行监督检查，对存在问题的，应当提出整改意见，依法做出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。

第四十七条财政部门、审计机关按照各自职责，对基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

第四十八条统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表，以及工会代表、专家等组成的医疗保险监督委员会，掌握、分析医疗保险基金收支、管理和投资运营情况，对基本医疗保险工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。

第四十九条医疗保险经办机构和医疗机构、零售药店通过协商签订服务协议，明确双方的权利和义务，并按照协议对定点医疗机构和定点零售药店进行监督、管理。对违反协议规定的定点医疗机构和定点零售药店，视违约情形，可以采取拒付费用、限期整改、终止协议等措施予以处理。

第五十条有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼：

(一)用人单位认为医疗保险经办机构有不依法办理基本医疗保险登记、核定基本医疗保险费等行为的;

(二)参保人员或者其近亲属认为医疗保险经办机构有不依法办理基本医疗保险登记、核定基本医疗保险费、支付基本医疗保险待遇、办理基本医疗保险转移接续或者其他侵害基本医疗保险权益行为的;

(三)签订服务协议的定点医疗机构、定点零售药店认为医疗保险经办机构未履行有关协议或者规定的。

第五十一条旗县级以上人民政府应当建立和完善基本医疗保险社会诚信体系，发挥社会监督作用，有效规范基本医疗保险用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员的行为。任何组织或者个人有权对基本医疗保险用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员的违规、欺诈、骗取医疗保险基金等行为进行举报、投诉。医疗保险行政部门对举报、投诉应当及时调查、处理。

第八章 法律责任

第五十二条单位或者个人违反本条例规定隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的，由医疗保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回;有违法所得的，没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十三条医疗保险经办机构或者其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;造成当事人经济损失的，依法承担赔偿责任：

(一)不按照规定管理医疗保险个人权益记录的，包括未按照规定保存用人单位及其职工的缴费记录和享受待遇情况的;

(二)不按照规定核定和支付基本医疗保险待遇的;

(三)与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议时，收受当事人财物的;

(四)泄露参保人员隐私的;

(五)其他违反法律、法规的情形。

第五十四条定点医疗机构、定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由医疗保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第五十五条用人单位未为其职工参加职工基本医疗保险的，由医疗保险行政部门责令限期参保;逾期不参保的，对用人单位处应缴基本医疗保险保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下的罚款。

第五十六条用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由地税部门责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的，由地税部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第五十七条参保人员有以下行为的，由医疗保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)为他人非法获取基本医疗保险待遇提供便利;

(二)冒用他人社会保障卡或者伪造、变造社会保障卡、处方、病历等资料，非法获取基本医疗保险待遇;

(三)以牟利为目的变卖基本医疗保险基金支付的药品、医用材料等;

(四)其他骗取基本医疗保险待遇的行为。

第九章 附则

第五十八条本条例自2016年1月1日起施行。

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