江西省城乡居民医保政策解读

　字体小大时间：2017-03-15来源：中国社保网编辑：社保网-夏宇

江西省城乡居民医保政策已经出台，接下来小编就为大家带来了江西省城乡居民医保政策解读，希望对大家有帮助!

江西省城乡居民医保政策解读

江西省将通过整合城乡居民基本医疗保险制度，实现“八统一”：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一大病保障机制，确保统筹后参保城乡居民待遇水平不降低。

《实施意见》明确，江西省将按照“人随事走、编随人走”的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗管理资源，将各级卫生计生部门负责的新农合经办机构、编制、人员、档案和办公设备等成建制归口，统一移交各级人社部门管理，实行基本医疗保险统一管理、统一经办、统一医疗保险经办机构名称和能力建设标准。

全省各设区市将在2016年8月底前全面完成城乡居民医保的职能、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据等归口整合工作，2016年10月底前出台具体实施办法，2017年全面建立城乡统一的居民基本医疗保险制度。

《实施意见》指出，实行全省城乡医疗保险参保就医服务“一卡通”。整合城乡居民基本医疗保险信息资源，加快建设省、市、县(区)三级医疗保险信息数据平台，并与省、市、县(区)人口健康信息平台实现互联互通。

江西省整合城乡居民基本医疗保险制度

整合城镇居民基本医疗保险制度(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)，在全省全面建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府全面深化改革的重要举措，有利于增强保障待遇的公平性，促进社会公平正义;有利于提高基金共济能力，提升管理服务效能;有利于更好地发挥医保基础性作用，促进三医联动。

一、充分认识制度整合的必要性和重要意义

2003年与2007年，根据深化医药卫生体制改革工作安排，国家针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新农合、城镇居民医保制度。制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳，对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。目前，我省新农合和城镇居民医保参保人数分别达到3410万和945万，城乡居民参保率稳定在95%以上，住院费用政策范围内报销比例稳定在75%左右。

但随着经济社会快速发展，城乡基本医疗保险制度分设、管理分割、资源分散的“三分”格局的弊端逐步显现，重复参保、重复投入、重复建设“三重”问题日益突出。而且在新型城镇化进程加速、人口快速老龄化、经济进入新常态等背景下，不利于体现制度的公平性、不利于人力资源的流动、不利于医疗保险制度的可持续发展。为深入推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义和城乡经济社会协调发展，在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立更加公平、可持续的城乡居民基本医疗保险制度。2016年1月3日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(国发〔2016〕3号)，对在全国范围建立统一的城乡居民医保制度作出了全面部署。

省委、省政府将整合城乡居民基本医疗保险制度改革放在突出位置。省委十三届八次全会提出，要研究并逐步统一城乡居民医保统筹标准和层级，逐步缩小城乡居民个人参保缴费差距，逐步统一城乡居民医保报销比例。2014年、2015年、2016年，省委、省政府连续三年把整合城乡居民基本医疗保险制度列入了省委、省政府全面深化改革的重要任务，明确了责任领导、责任单位和进度安排。省委、省政府领导多次听取改革进展情况汇报，2016年6月13日，省政府常务会议专题研究并审议通过了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》。2016年6月20日，省政府印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(赣府发〔2016〕28号，以下简称《实施意见》)，决定启动整合城乡居民基本医疗保险制度改革，到2017年全面建立城乡统一的基本医疗保险制度。

整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措;是适应经济社会发展新形势的迫切需要，是全面深化医药卫生体制改革的重要抓手，是维护社会公平正义的必然要求，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。有利于推动保障更加公平，有利于实现管理服务更加规范，有利于促进医疗资源的高效利用，有利于促进全民医疗保障体系持续健康发展。

二、深刻领会我省整合城乡居民医保制度的总体要求、基本原则和工作目标

(一)总体要求。落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度、经办管理资源，统一医疗保障管理体制，到2017年全面建立城乡统一的居民基本医疗保险制度。

(二)基本原则。坚持统筹安排、顶层设计，强化体制制度的系统性、整体性和协调性;坚持统筹城乡、普惠共济、公平享有;坚持政府、社会、个人分担，权利义务对等;坚持以收定支、收支平衡、略有结余;坚持医疗保障水平与经济社会发展水平相适应;坚持统筹后参保城乡居民待遇水平不降低。

(三)目标任务。各设区市在2016年8月底前全面完成城乡居民医保的职能、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据等归口整合工作，2016年10月底前出台整合城乡居民基本医疗保险制度的实施办法，2017年在全省全面建立城乡统一的居民基本医疗保险制度。

三、准确把握制度整合的主要政策规定

省政府《实施意见》中的主要政策包括以下五个方面：

(一)关于整合制度政策的整体设计。我省在研究对比原有两项制度差异并总结各地实践经验的基础上，总体按照筹资“就低不就高”、待遇“就高不就低”的原则提出了“八统一”的政策整合要求。一是统一覆盖范围。即整合后的城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度。二是统一筹资政策。整合后的城乡居民医保执行全省统一的个人缴费标准和财政补助标准，全省城乡居民按照统一的政策参保缴费。三是统一保障待遇。整合后，城乡居民按照统一的政策公平享受医疗保障待遇，同等享受门诊医疗待遇、门诊特殊慢性病医疗待遇、住院医疗待遇和生育医疗待遇。四是统一医保目录。整合后，城乡居民医疗保障范围和支付标准得到统一，全省城乡居民执行统一的医保药品目录和医疗服务项目目录范围。五是统一定点管理。整合后，全省统一城乡居民医保定点机构管理办法，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制，完善定点服务协议管理。六是统一基金管理。整合后，城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，任何单位和个人不得挤占挪用，增强了基金的安全性和管理的规范性。七是统一统筹层次。城乡居民医保实行设区市级统筹制度，条件成熟的设区市实行基金统收统支管理，暂不具备基金统收统支条件的设区市可实行市级风险调剂金制度。八是统一大病保障机制。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员同时参加城乡居民大病保险，并统一全省城乡居民大病保险筹资标准和待遇水平，在现有政策基础上，统一全省城乡居民大病医疗免费救治制度。

(二)关于住院时起付标准、报销比例、年度最高支付限额。《实施意见》对城乡居民基本医疗保险住院时的起付标准、报销比例、年度最高支付限额等做出了明确的规定，其中：

1.起付标准：一级医疗机构100元，二级医疗机构400元，三级医疗机构600元。特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口在一级、二级定点医疗机构住院不设起付线。

2.报销比例：一级医疗机构90%，二级医疗机构80%，三级医疗机构60%。

3.年度最高支付限额：城乡居民医保年度内医保基金累计最高支付限额10万元。

(三)关于医疗费用报销范围和待遇计算。城乡居民医疗保险实施医疗保险药品、诊疗项目和医用特殊材料目录范围管理，并对目录范围内项目按照价格和临床使用情况区分为甲类、乙类和丙类，甲类项目全额纳入规定给付，而列入乙类和丙类的项目(主要是容易滥用或费用昂贵的项目)参保人员使用时需要承担一定比例的自付费用(自付比例由统筹地区规定)再进入报销流程，同时对床位费和部分医用特殊材料根据实际情况设置了纳入医保报销的价格上限，超过上限的部分由参保人员自行承担;目录范围外的费用按自费费用由参保人员自行承担。即：医保报销金额=(医疗费用总额-自费费用-床位和丙类项目超限额费用-乙类丙类项目个人自付费用-起付标准)*报销比例。

(四)关于不得列入医疗保险报销的医疗费用。按照《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围：1.应当从工伤保险基金中支付的;2.应当由第三人负担的;3.应当由公共卫生负担的;4.在境外就医的。

(五)关于理顺管理体制。理顺城乡居民基本医疗保险管理体制，实现一体化经办服务，有利于解决不同部门管理不协调、难衔接等问题，有利于提高经办管理服务效率，为城乡居民提供高效便捷的经办服务。《实施意见》对理顺管理体制提出了三点要求：一是整合管理职能。整合各级城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗管理职责，统一由人力资源社会保障部门管理。二是整合经办机构。按照“人随事走，编随人走”原则，整合省、市、县(区)、乡镇(街道)新型农村合作医疗和城镇基本医疗保险管理资源，实行基本医疗保险统一管理、统一经办。三是完善服务体系。建立健全省、市、县(区)、乡镇(街道)统筹城乡居民的医疗保险服务体系，重点加强乡镇、街道和社区、行政村服务网络建设，增强服务功能，提升服务水平。

整合制度后，实现城乡医保制度政策“八统一”，城乡医保经办管理资源得到整合，整体服务效能将得到较大程度提升，城乡居民将获得更多实惠。一是制度更加公平。制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇。二是保障待遇更加均衡。整合后的城乡居民统一保障待遇、医保目录和就医管理，城乡间、地区间居民医保待遇更加均衡。三是服务更加规范。通过统一定点管理、整合医保基金、整合经办资源、提高统筹层次等措施，城乡居民医保经办服务更加规范统一。

四、切实加强城乡居民医保经办管理和服务工作

(一)着力提升经办服务效能。《实施意见》对提升服务效能提出了四方面要求：一是完善信息系统。整合城乡居民医保信息资源，将信息系统延伸到基层医疗保险服务平台和定点医药机构，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”同步结算，实行全省城乡医保参保就医服务社会保障卡“一卡通”。二是完善支付方式。推进按人头付费、按病种付费和总额预付等相结合的复合支付方式改革，建立健全医保谈判协商机制和风险分担机制，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。三是加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法，充分利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，强化对医疗服务的监控作用。四是完善经费保障。健全医疗保险经办工作经费保障机制，建立城乡居民基本医疗保险扩面征缴激励机制。

(二)统一城乡居民参保登记经办流程。

1.参保登记的组织。整合后，全省城乡居民实行统一登记参加城乡居民基本医疗保险。其中，全日制普通高校和中等职业学校以学校为单位，按学制年限在入学当年一次性为在校学生统一办理参保登记并组织参保;其他居民(含中小学生)所在街道以社区为单位、所在乡镇以行政村为单位，组织辖区居民以家庭整体(户口簿上的人数)参保并代征代缴个人缴费。

2.参保登记时间。城乡居民医保实行按年缴费制度，医疗保险年度为每年的1月1日至12月31日。每年的10月1日至次年的2月28日为下一年度的参保缴费期，并自参保缴费的次日起即可享受相应医疗保险待遇(全日制普通高校和中等职业学校入学当年自动享受医疗保险待遇，毕业当年未参加城镇职工医保的其待遇延续到毕业年度12月底)，超过年度参保缴费期不允许参保，只能参加下一年度的居民医保，居民新参保时不需补缴历年的基本医疗保险费。

存在特殊情况(流动人员子女、新生儿、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、劳改服刑期满人员等)的城乡居民可在非缴费期到经办机构办理参保登记。

新生儿出生之日起视同参加城乡居民医保，其父母等家庭成员已按规定参保的，凭出生证明和户口簿等材料在出生后3个月之内当年免费办理参保手续并享受医疗保险待遇，自第二年起按规定缴纳参保费用。

3.参保登记需要提供的材料。城乡居民的参保登记信息包括姓名、身份证号、性别、出生日期、户籍信息、联系电话、通讯地址等。参保登记时需携带家庭户口簿、成员身份证(提供复印件各一份，户口簿复印件应包含户口簿首页和所有成员本人页)，及一张近期免冠一寸白底彩色证件照;其中属于新生儿的还需同时提供出生证明原件(提供复印件一份);特困供养人员、城乡最低生活保障对象等由财政全额补助参保的特殊群体资格确认须提供相应的资格证明材料。

4.城乡居民年度续保。城乡居民在参保后年度续保时，所在街道以社区为单位、所在乡镇以行政村为单位，组织辖区居民参保并代征代缴个人缴费。

经办机构应创造条件鼓励参保人员通过个人社保编号、身份证号码或社会保障卡号在金融机构办理年度续保缴费。有条件地区还可利用互联网建立网上参保缴费平台，使用网上银行及第三方支付平台方便参保人办理缴费。

(四)统一城乡居民就医凭证及补换发流程。

1.就医凭证的发放。社会保障卡是城乡居民享受医保待遇的就医凭证，就医时参保人员凭社会保障卡和本人身份证进行身份确认。经办机构负责组织为城乡居民医保参保人发放由统筹地区统一监制的社会保障卡，做到城乡居民参保即发社会保障卡。(过渡期内，原城居医保参保(就医)凭证和新农合参合(就医)凭证在未换发前可继续使用，逐步换发为统一的参保(就医)凭证。)

2.社会保障卡的补换发流程。城乡居民医保参保人遗失或换领社会保障卡，参保人持身份证、户口簿(提供复印件)到社区居委会、村委会或社会保障服务站办理挂失或换领手续，填写《城乡居民基本医疗保险补(换)卡申请表》，通过社区居委会、村委会或社会保障服务站上报，街道或乡镇医保代办机构审核，经办机构将信息传至信息部门在规定时限内为城乡居民医保参保人补(换)发社会保障卡。由于急诊就医等特殊情况，城乡居民可到当地医保经办机构直接办理挂失或换领社会保障卡手续。

(五)统一城乡居民就医经办服务。

1.门诊特殊慢性病的申请和就医服务。参保人员持规定的申请材料(二级及以上医疗机构出具的诊断证明、申报病种相关的在二级以上医疗机构住院病历、化验单、检查报告单等;本人身份证、社保卡复印件;填写《城乡居民门诊特殊慢性病鉴定申请表》)在经办机构申报，经办机构按照病种邀请医疗专家评审后，对专家评审结果进行确认，并将评审结果反馈申请人。医疗保险经办机构根据本统筹地区情况也可采取参保人员向拟选定的定点医疗机构(医保办)申请的方式报送申请材料。

评审后已符合相关门诊特殊慢性病条件的，经办机构在医疗保险信息系统上进行登记并开通门诊特殊慢性病记账功能，参保人即可携社保卡到选定的定点医疗机构进行检查、治疗，所发生的医疗费用按城乡居民医保制度规定支付。参保人员在登记有效期内对已选择的门特服务机构需要变更的，应在规定的时间到经办机构变更门特定点服务机构。无特殊原因，原则上年度内不允许更换定点医疗机构。

2.参保人员入院和出院办理流程。入院时，参保人员持医院开具的入院通知单、本人社会保障卡和居民身份证，在医院医疗保险即时结算窗口办理入院相关手续(由于社会保障卡损坏或网络异常等原因无法进行刷卡，应在48小时内补刷卡)，并由医院收取住院押金(用于住院期间自付费用和自费医疗费用的支付)。

出院时，持出院通知单、社会保障卡，到医院医疗保险即时结算窗口，办理出院结算手续，参保人员只需按规定支付个人应自负的费用，基本医疗保险基金、大病医保基金应支付部分由医疗保险经办机构与就医医院定期结算。

3.参保人员转诊转院办理流程。统筹区域内转诊时，由转出的定点医药机构提出转诊转院理由，填写《基本医疗保险转诊转院备案表》，并由参保人员本人或亲属持诊转院备案表、病案首页、参保居民身份证或社保卡到医疗保险经办机构申请办理转诊转院手续，经办机构确认后方可转往统筹地区范围内其它定点医药机构进一步治疗。

统筹区域外转诊时(转出定点医疗机构应为统筹地区三级医疗机构)，参保人员或代办人持具有转诊转院资格医院填写的《城乡居民基本医疗保险转诊转院备案表》、病案首页、参保居民身份证或社保卡等相关材料，到经办机构提出转诊转院申请，经办机构确认后方可转院。如遇紧急情况可先办理转院，但须在规定时限内补办转诊转院备案手续。

4.参保人员现金垫付的转诊转院等医疗费用报销流程。城乡居民医保原则上实行持社会保障卡就医、刷卡即时结算。城乡居民医保参保人员因异地安置、异地急诊、转诊转院等原因发生的异地就医医疗费用，或者因急诊抢救在非定点医药机构发生的医疗费用，未实现刷卡即时结算的，先由个人全额垫付，并在规定的时间内持社会保障卡和相关申报材料(社保卡和身份证复印件，医疗费票据、费用清单、住院病历首页、出院小结等)，填写《城乡居民基本医疗保险医疗费费零星报销申请表》进行医疗费用的零星报销申报。

5.城乡居民异地安置申请办理流程。城乡居民医保异地安置人员指在统筹地区以外长期居住的城乡居民医保参保人员，包含以下几种情况：

(1)在统筹地区以外居住6个月以上，已办理暂住证;

(2)投靠子女居住的老人、跟随父母生活的子女，确定需要在外地居住6个月以上;

(3)参保学生在外地就读、实习、见习超过6个月;

(4)跟随企业外派劳务人员异地居住的未就业家属，时间超过6个月以上。

符合以上情况的城乡居民医保参保人向医保经办机构提出异地安置登记申请，填写《基本医疗保险异地安置备案表》，并选择1-3家不同等级居住地的医疗保险定点医药机构，参保地经办机构在医保信息系统登记备案。参保人员按规定办理异地安置手续的统筹地区外住院医疗执行统筹地区内住院医疗待遇标准。

(六)提供咨询等便民服务。城乡居民医保参保人员可通过两种方式进行政策和业务相关咨询：一是全省统一的人力资源社会保障咨询电话：12333;二是县(区)医疗保险经办机构的咨询电话。

更多相关的文章：

1.江西2017年统一城乡居民医保制度

2.2016江西省医保新规定

3.江西省2016整合城乡居民医保政策解读

4.江西2016年城镇居民医保和新农合合并方案