西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法(2)

第四章基本医疗保险待遇

第二十六条用人单位和职工依照本办法规定缴纳基本医疗保险费的，可享受基本医疗保险待遇。

第二十七条职工门诊治疗所发生的医疗费用，由个人帐户支付，不足时，由个人自付。

第二十八条职工住院或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病的医疗费，按下列办法支付：

(一)在一个统计年度内，统筹基金起付标准按全市上年度职工平均工资的一定比例，依据职工就医医院的级别及住院次数设置。(见下表)：

医院级别起 付 标 准

第一次住院第二次住院第三次及其以上住院

三级10% 7% 5%

二级8% 5% 4%

一级6% 4% 3%

医疗费在各起付标准以下的部分，由个人帐户支付或由本人自付;

(二)

1、一次性医疗费超过本条第(一)款规定的统筹基金起付标准以上的部分，根据就诊的医院级别及医疗费数额，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法分担，职工个人自付比例见下表：(略)

2、“一次性医疗费”，是指患者每办理一次入院、出院手续的治疗过程中所发生的医疗费，或患者在门诊每实施一次抢救特殊病种目录的疾病的过程中所发生的医疗费，均应当由统筹基金和职工个人按规定比例分别负担。

(三)按照本条第(二)款规定的分担比例计算，在一个统计年度内，由统筹基金支付医疗费的最高限额为本市上年度职工平均工资的4倍。

(四)超过统筹基金最高支付限额的医疗费，通过建立补充医疗保险、商业医疗保险或大病互助基金等途径解决。具体办法另行制定。

第二十九条职工在门诊和住院期间，实施经医疗保险经办机构批准的特殊检查和特殊治疗项目(费用在150元以上的项目)发生的医疗费用，实行单独核算，个人负担30%，统筹基金负担70%。

第三十条职工住院治疗，具体计次办法如下：

1、门诊抢救特殊病种目录疾病过程与住院治疗过程不间断的，可按一次性治疗对待，其一次住院从住观察室之日起计算;

2、职工住院或门诊抢救特殊病种目录的疾病期间发生在定点医疗机构之间转院住院的，按一次住院处理;

3、职工连续住院三个月作为一次住院，超过三个月的，每三个月作为一次住院;

4、由定点医疗机构转向非定点医疗机构住院的，住院时间计算至转出之日止，在非定点医疗机构就医的医疗费用，统筹基金不予支付。

5、《办法》出台前已住院或门诊抢救特殊病种目录疾病的，其一次住院从《办法》实施之日起重新计算;

6、职工住院或抢救特殊病种目录疾病过程跨年度的，按出院日所在年度结算医疗费用;

7、统计年度的计算办法为：从当年十月一日起至次年九月三十日止。

第三十一条为了不降低职工现有的医疗消费水平，有条件的单位在参加基本医疗保险的基础上，应建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第三十二条职工探亲、出差期间的费用，凭当地医院的病历及其它有效单据到医疗保险经办机构结算;经原就医的定点医疗机构和医疗保险经办机构批准转诊赴市外治疗发生的医疗费用，到医疗保险经办机构结算。

异地安置退休人员的医疗费实行年度定额包干管理。

第三十三条对已登记参加基本医疗保险但又自行中断缴纳基本医疗保险费的用人单位，从中断缴费当月起医疗保险经办机构中止向个人帐户划拔费用并停止统筹基金支付其职工的医疗费，直至恢复缴费。职工在中断缴费期间所发生的医疗费，在本单位补缴所欠的基本医疗保险费后，医疗保险经办机构再按规定支付。

第五章基本医疗保险服务

第三十四条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。经卫生和药品监督管理行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构和零售药店，可向市劳动行政部门申请承办基本医疗保险的医疗服务业务，并经劳动行政部门审定资格。医疗保险经办机构要根据参保人的选择意向定点，并与定点医疗机构和定点零售药店签订服务合同，明确各自的责任、权利和义务。市劳动行政部门要组织卫生、物价、药品监督等部门加强对定点医疗机构和定点零售药店服务和管理情况的监督检查，并对其资格实行年度审核。

第三十五条 职工必须在取得定点资格的医疗机构就医，并可到定点零售药店购药。

第三十六条 取得定点服务资格的医疗机构和零售药店，应当坚持“因病医治、合理检查、科学用药、有效治疗、合理收费”的原则，提供基本医疗保险服务。

第三十七条 取得定点服务资格的医疗机构要按照国家规定逐步建立医、药分开核算，分别管理的制度。要加强内部管理，规范服务行为，降低医药成本。市药品监督管理部门要按上级相应规定制定定点零售药店购药，药事事故处理办法。

第三十八条 各定点医疗机构和定点零售药店必须成立医疗保险管理办公室或明确专人负责，协助搞好医疗保险服务管理工作，并制定本单位落实基本医疗保险政策的具体管理办法。

第三十九条 定点医疗机构承担基本医疗保险服务工作时，应遵守下列规定：

(一)定点医疗机构必须使用合格有效的专用处方等各种单据和帐表，严格执行物价部门制定的收费项目和收费标准，并实行明码标价、持证收费，接受患者的监督。

(二)定点医疗机构不得拒绝患者就诊，特别是不得拒收危、重、疑难病患者。

(三)入、出院标准按照劳动、卫生等部门制定的有关规定执行。根据病情应当出院，经医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自医疗机构通知出院之日起一切费用由本人支付;应当出院而医疗机构未通知患者出院的，费用由医疗机构负担。

(四)定点医疗机构收治门诊抢救重病及住院病人，患者或其家属或患者单位必须自收治之日起7日内报告医疗保险经办机构，未报告的，其医疗费，统筹基金不予支付。

因病情需要住监护病房的，必须严格掌握适应症，病情缓解应当转入普通病房;应当转入普通病房而未转入的，按普通病房标准计费，超出标准部分，统筹基金不予支付，由医疗机构支付。

职工自住院之日起，一切收费均由医院填写《住院医疗收费明细卡》，并由患者本人或其家属签名。凡未经记录或未经本人及其家属签名的费用，医疗保险经办机构一律不予支付。办理出院手续时，由医院填写《住院费用结算表》，并与本人结算应由本人负担的医疗费，由医院直接与医疗保险经办机构结算应由统筹基金支付的医疗费。

第四十条实行医疗保险服务项目及药品的准入制度。基本用药目录按照国家和省上的规定执行。病种目录、特殊病种目录、诊疗项目、服务设施及标准、医疗费用结算办法等其他配套制度，由市劳动行政部门会同有关部门制定，并适时修订。

第四十一条市劳动行政部门会同卫生、财政等部门制定定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法，并实施监督检查，切实维护参保职工的基本医疗权益。

第六章 罚 则

第四十二条用人单位未按本办法规定数额和时限缴纳或代扣代缴基本医疗保险费的，由劳动行政部门责令改正，逾期仍不缴纳的，除补缴所欠数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。

第四十三条缴费单位有下列行为之一，由劳动行政部门责令限期改正，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上10000元以下的罚款：

(一)未按规定办理基本医疗保险登记的;

(二)未办理变更登记或注销登记的;

(三)未按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的。

第四十四条缴费单位有下列行为之一的，除从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金外，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上20000元以下罚款：

(一)伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料造成基本医疗保险费迟延缴纳的;

(二)不设帐册造成基本医疗保险费迟延缴纳的;

(三)其他违法行为造成基本医疗保险费迟延缴纳的。

第四十五条用人单位、个人有下列行为之一的，医疗保险经办机构应当如数追回已支付的医疗费，并由劳动行政部门对当事人处以500元以上1000元以下的罚款;对单位处以5000元以上20000元以下的罚款。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

(一)伪造、涂改处方、费用单据等凭证的;

(二)虚报冒领医疗费用的;

(三)将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的。

第四十六条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动行政部门追回经济损失，并会同物价、卫生部门按各自职责对当事人处以500元以上1000元以下的罚款，对单位处以5000元以上20000元以下的罚款。

(一)将未参加基本医疗保险人员的医疗费列入医疗保险支付范围的;

(二)故意给冒名顶替者开处方、诊治的;

(三)将非医疗保险基金支付的费用列入医疗保险支付范围和不按规定结算费用的。

第四十七条定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由劳动行政部门追回经济损失，并会同物价、药品监督部门对当事人处以500元以上1000元以下的罚款;对单位处以5000元以上20000元以下的罚款。

(一)不合理的超处方剂量配药的;

(二)将处方用药更换为基本用药目录以外药品的;

(三)不执行规定的药品零售价及批零差价的。

第四十八条 医疗保险经办机构有违反下列行为之一的，由劳动行政部门责令其改正，并对负责人、直接责任人依法给予行政处分;构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：

(一)贪污、挪用基本医疗保险基金的;

(二)违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的;

(三)擅自减、免、缓或者增加用人单位和职工应当缴纳的基本医疗保险费的。

第四十九条 单位或当事人对处罚决定不服的，可以自接到处罚决定书之日起15日内，向作出处罚决定机关的上一级机关申请复议;对复议决定不服的，可以自接到复议决定书之日起15日内，向人民法院提起诉讼。当事人也可以自接到处罚决定书之日起15日内，直接向人民法院提起诉讼。当事人逾期不申请复议、也不提起诉讼、又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以申请

人民法院强制执行。

第七章 附 则

第五十条离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由卫生、财政部门负责管理。支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。具体医疗管理办法由卫生行政部门会同财政、老干、劳动部门另行制定。

第五十一条二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。医疗管理办法按原规定执行。

第五十二条市级机关及参照公务员管理的单位、财政全额拨款的事业单位，执行全市基本医疗保险办法。由劳动行政部门管理并会同卫生、财政等部门制定我市的公务员医疗补助政策。

第五十三条下列人员不纳入基本医疗保险范围，其医疗费仍由原单位按原资金渠道解决：

(一)企业职工享受半费医疗待遇的供养直系亲属;

(二)因工(公)受伤职工及生育的女职工;

(三)在校的大、中专院校学生。

第五十四条成立由卫生、财政、药品监督、劳动、医疗保险经办机构及医学技术专家组成的投诉案件鉴定委员会，定期对投诉的争议案件进行研究和处理。

第五十五条本办法颁布后，各级政府及其有关部门原制定的医疗保险制度改革规定同时废止，一律按本办法执行。

第五十六条本《办法》实施前，所欠职工的医疗费仍由用人单位按原资金渠道解决。

第五十七条本办法所称工资总额按国家统计局《关于工资总额组成的规定》计算。

第五十八条本办法所称上年度职工平均工资以市统计局公布的本市国民经济统计年报为准。

第五十九条本办法执行中的有关具体问题由市劳动行政部门负责解释。

第六十条本办法自1999年10月1日起施行。

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