石家庄职工医保政策(2)

第三十八条 基本医保统筹基金支付范围：

(一)普通病门诊医疗费;

(二)慢性病病种门诊医疗费;

(三)危重抢救病种的门诊医疗费;

(四)特殊病病种的门诊医疗费;

(五)甲类传染病的门诊医疗费;

(六)白内障超声乳化加人工晶体植入术的门诊医疗费;

(七)丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费;

(八)特殊规定药品门诊医疗费;

(九)住院医疗费;

(十)按规定由基本医保统筹基金支付的其它费用。

第三十九条 基本医保统筹基金支付门诊医疗费，按病种类别分别管理。

(一)市区普通病的起付标准分别为：一级及以下医疗机构700元;二级医疗机构1000元;三级医疗机构1500元。基本医保统筹基金支付比例分别为：一级及以下医疗机构80%;二级医疗机构70%;三级医疗机构60%。年度限额在职职工为1500元，退休人员为2500元。各县(市)可参考执行。

(二)统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的起付线为200元，支付比例分别为：一级及以下医疗机构90%;二级医疗机构85%;三级医疗机构80%。患有两种及以上慢性病的，起付线不累加，年度支付限额累加，年度累计支付限额为5000元。

特殊病种门诊医疗费不设起付线，基本医保统筹基金支付比例90%。

危重抢救病种、丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费的起付标准、支付比例，按参保地住院费的支付办法执行，丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费月支付限额为4000元。

慢性病病种、特殊病病种、危重抢救病种和丙型肝炎抗病毒治疗的具体管理办法由市人社部门制定。

(三)白内障超声乳化加人工晶体植入术医疗费。符合白内障复明工程救治条件的，在经办机构签署协议的白内障复明工程定点医疗机构进行门诊单眼白内障超声乳化加人工晶体植入术的，每例限额支付500元;不符合救治条件的，在协议医疗机构就诊的，统筹基金每例限额支付2000元。

(四)基本医保统筹基金支付职工甲类传染病(鼠疫、霍乱)的医疗费按国家有关规定执行。

(五)特殊规定药品门诊医疗费按照河北省人力资源和社会保障厅的规定执行。

第四十条 基本医保统筹基金支付住院医疗费，按以下办法管理：

(一)参保在职职工在市域内县(市)医疗机构住院，医疗费的起付线和支付比例为：一级及以下医疗机构每次起付线为200元，支付比例为92%;二级医疗机构每次起付线为300元，支付比例为90%。

藁城区、鹿泉区、栾城区、矿区和正定县域内医疗机构住院，参照此条支付办法执行。

(二)参保在职职工在市区一级医疗机构就医，每次起付线为200元，支付比例为90%;二级医疗机构每次起付线为700元，支付比例为85%;市属三级医疗机构每次起付线为900元，支付比例为83%;省属三级医疗机构每次起付线为1200元，支付比例为80%。经备案转往省内其他地市市区就诊，参照此支付办法执行。

(三)经参保地经办机构备案，在职职工转省外医保协议医疗机构就医的，每次起付线为1500元，支付比例为76%。

(四)退休人员起付标准在在职职工基础上降低100元，支付比例比在职职工提高3个百分点。

(五)未评定级别的医疗机构，起付线、支付比例参照基本标准相同的医疗机构确定。

(六)按医保结算年度计算(医保结算年度是指上年的12月26日至当年的12月25日)，基本医保统筹基金支付医疗费的限额为25万元。限额需要调整时，由市人社部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后执行。

第四十一条 职工采用《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目的医疗费个人先自付10%(肾透析除外)。

使用《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类目录药品的医疗费个人先自付5%。

使用单价在1000元及以下的河北省规定另收费的一次性物品(丙类除外)，个人先自付5%;使用单价在1000元以上的河北省规定另收费的一次性物品(丙类除外)，个人先自付20%，其余部分由个人和基本医保统筹基金按比例分担，有支付限额的，实行限价支付，超出部分个人自付。

第四十二条 常驻外地在职职工和异地安置退休人员的医疗费，按本办法规定的门诊和住院医疗费的起付标准、支付比例、用药范围等执行。

第四十三条 参保职工自付医疗费和超过基本医保统筹基金年度支付限额部分的医疗费，享受公务员医疗补助的，按《石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法》(附件1)的规定执行;不享受国家公务员医疗补助的，按《石家庄市城镇职工大病保险实施办法》(附件2)的规定执行。

第四十四条 参保职工意外伤害病种的医疗费，按《石家庄市城镇职工意外伤害保险暂行办法》(附件3)的规定执行。

第七章 医疗服务与就医管理

第四十五条 职工基本医保实行医药机构协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。经办机构与医药机构按照属地管理原则实行协议管理。

第四十六条 医药机构应向所在地经办机构提出承办职工基本医保服务申请，经办机构应将符合条件的医药机构纳入医保协议管理，签订协议后报当地医保行政部门备案。

经办机构与医药机构之间应签订医药服务协议，明确双方的权利、责任和义务，违反服务协议规定的，由违约方承担相应责任。

第四十七条 协议医药机构应当成立相应的管理机构，建立和健全内部医保服务管理制度，配备专(兼)职管理人员，做好医保服务管理工作。

第四十八条 协议医药机构提供医疗服务，应当认真核对患者身份和社会保障卡信息;严格执行职工医保政策，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费;严格执行分级诊疗规定，做好上下转诊工作。

第四十九条 经办机构应建立协议医疗机构及其医师信息、医疗服务监管系统，实行智能化、精细化管理，对协议医疗机构及其医师提供的医疗服务进行审核、监管。

第五十条 协议医疗机构收治因意外伤害住院的职工，首诊医师要如实填写意外伤害经过，做好病历记录，3个工作日内报意外伤害保险承办机构备案。在本市以外因意外伤害住院的，由本人或亲属于5个工作日内报意外伤害保险承办机构备案。

第五十一条 参保职工凭社会保障卡及相关证件到协议医疗机构就医，并主动出示证件，协议医疗机构应认真核验。

第五十二条 参保职工普通病和慢性病病种门诊就医，可选择一家或两家门诊(包括普通病和慢性病)协议医疗机构，作为本人的门诊定点医疗机构。选择两家定点医疗机构的，其中必须至少选择一家一级及以下医疗机构。所选门诊定点医疗机构，医保年度内不予变更。非本人门诊定点医疗机构发生的医疗费，基本医保统筹基金不予支付。由本人一家定点医疗机构转往另一家定点医疗机构就诊时，执行就医医疗机构的起付标准。

第五十三条 县(市)参保职工转往参保地以外协议医疗机构，原则上由参保地经办机构规定的最高级别协议医疗机构出具手续，报参保地经办机构备案。转往省外就医的医疗机构，限定在三级医保协议医疗机构。

第五十四条 市区参保职工转往市域外就医，应由三级协议医疗机构出具手续，报参保地经办机构备案，转往医院原则上限定为三级医保协议医疗机构。

第五十五条 参保职工多次转外住院治疗应一次一备案。年度内患同种疾病转外就医需多次住院的，可持第一次转院相关资料到参保地经办机构办理备案手续。

第五十六条 通过所在用人单位参加基本医保的常驻外地在职职工和异地安置退休人员，由用人单位到同级经办机构办理异地就医信息登记备案手续。对灵活就业人员不予办理常驻外地就医备案手续，已退休的除外。

第五十七条 职工使用基本医保统筹基金就医，所用药品要符合《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，所采用诊疗项目要符合《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》，所使用的医疗服务设施和收费标准要符合《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。

第八章 医疗费的结算及报销

第五十八条 参保职工在参保地协议医药机构发生的医药费，应个人负担的部分，由个人直接与协议医药机构结算;应医保基金负担的部分，由经办机构与协议医药机构结算。

第五十九条 参保职工在本市非参保地协议医疗机构的住院医疗费，应个人负担的部分，由个人直接与协议医疗机构结算;应医保基金负担的部分，由协议医疗机构记账。记账的医疗费，由就医地经办机构负责结算，市级经办机构组织清算。

第六十条 参保职工在市外开通异地就医直接结算的协议医药机构就医，按照国家、省有关规定结算医疗费。

第六十一条 经办机构按照付费总额控制的要求，采用均值结算、病种结算、床日费用结算、人头结算等复合式结算办法，定时与协议医疗机构结算医疗费，具体结算办法由同级经办机构制定，报市级经办机构备案。

第六十二条 参保职工跨年度住院的，按出院结算日期确定本次住院所在年度。

第六十三条 参保职工出院结算时，协议医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字。否则，医保基金不予支付。如有争议，报同级经办机构处理。

第六十四条 协议医药机构应及时将职工就医购药的相关信息通过医疗保险计算机网络及时上传至经办机构，经办机构按结算办法的规定将应由基本医保统筹基金和个人账户支付的医疗费按95%拨付，其余5%留作基本医保医疗服务和药事服务合同保证金，视考核情况再予拨付。

第六十五条 参保职工在市外未实行异地就医直接结算的协议医疗机构就医，先由个人全额垫付医疗费;在诊治终结后第二年度前六个月内，通过所在单位，凭相关资料向参保地经办机构申请报销。

第六十六条 参保职工个人垫付医疗费的，应按规定向同级经办机构申请报销医疗费。核准报销的医疗费，由经办机构通过银行转账方式拨至用人单位，由用人单位负责及时支付给本人，不得截留或挪用。具备条件的，可直接拨付给本人。

第六十七条 职工医保实行信息化、网络化管理，建立市级统一的资源数据库和覆盖全市协议医药机构的计算机网络，使用社会保障卡即时结算医药费;协议医药机构要完善医疗服务计算机网络及信息管理系统，实现在全市范围使用社会保障卡就医购药。

第六十八条 用人单位及职工欠缴基本医保费时，同级经办机构应及时将欠费职工列入止付名单，向各级协议医药机构传输信息;其有缴费义务职工的医疗费统筹基金不予支付，但协议医疗机构仍应为其建立门诊或住院登记、病历、医疗消费明细等计算机信息，履行基本医保的有关手续。

第九章 基金管理

第六十九条 职工医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度、基金预决算管理制度和内控制度。基本医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基本医保基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。医疗保险经办机构对基金的管理建立内控制度。

第七十条 有条件的地区通过银行网点代收的灵活就业人员个人缴纳的医保费，在规定时限由银行转入同级基本医保基金收入户。

第十章 部门职责

第七十一条 人力资源和社会保障部门负责职工基本医保政策、规定的制订及贯彻落实;负责职工基本医保政策和规定执行情况的监督、检查和考核。

第七十二条 经办机构负责职工基本医保参保登记，基金的筹集、支付和管理等经办工作。

市级经办机构负责对各县(市、区)经办工作的指导、培训、评估和稽查。

第七十三条 财政部门负责职工医保基金的管理和监督，负责向经办机构划拨基本医保医疗费结算资金。

审计部门按计划对全市职工医保基金实施审计。

卫生计生部门负责加强各级医疗机构建设，规范医疗机构诊疗行为，合理制定分级诊疗规范、流程等其他工作。

发改、公安、食品药品监督等部门，按照各自的职责范围，做好有关工作。

第七十四条 银行和其他金融机构应配合经办机构查询用人单位存款账户;按照县级以上有关行政部门作出的划拨社会保险费的决定及时划拨社会保险费。

第七十五条 协议医药机构按照政策规定承办医药服务、及时上传就医信息、配合经办机构监督检查等工作。

第十一章 监督和考核

第七十六条 财政、审计部门按照各自职责，对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

第七十七条 各级人社部门，要会同卫生、物价、食品药品监督等有关部门加强对协议医药机构医疗服务、药事服务情况的监督检查，对违反定点协议有关规定的，责令限期改正，通报批评，情节严重的，终止协议。

第七十八条 经办机构负责对参加职工基本医保的用人单位及职工、协议医药机构执行基本医保政策、规定的情况进行检查和考核。

第七十九条 经办机构应及时向人社局、财政局报告基本医保基金的收支情况，并定期向社会公布，接受监督。用人单位每年应向职工代表大会通报或在单位住所的显著位置公布职工基本医保费的缴纳情况，接受职工监督。

第十二章 奖惩

第八十条 对认真执行职工基本医保政策规定，且医保工作成绩突出的用人单位、协议医药机构、各级经办机构工作人员，由同级基本医保行政管理部门予以表彰、奖励。

第八十一条 医保经办机构、协议医药机构、参保个人、用人单位等违反《中华人民共和国社会保险法》、《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》(河北省人民政府令〔2015〕第12号)，按照有关规定处理。

第十三章 附则

第八十二条 离休人员、建国前参加革命工作老工人、一至六级伤残军人的医疗待遇不变，按参保地原支付渠道及支付办法执行。

第八十三条 具有支付限额的诊疗项目、特殊规定药品、病种、一次性物品，超过限额部分医疗费，城镇职工基本医保、大病保险和意外伤害保险、公务员医疗补助均不予支付。

第八十四条 具备经济承受能力的企业，可以为本企业职工建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险适用范围、基金的筹集、管理及使用办法按《石家庄市城镇职工企业补充医疗保险暂行办法》(附件4)执行。

第八十五条 因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由同级政府协调解决。

第八十六条 本实施办法由市人力资源和社会保障局负责解释，自2017年1月1日起实施,有效期至2021年12月31日。

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