2015《广州市社会医疗保险办法》全文

广州市人民政府令

第123号

《广州市社会医疗保险办法》已经2015年1月12日市政府第14届149次常务会议讨论通过，现予以公布，自2015年7月1日起施行。

市长 陈建华

2015年5月31日

广州市社会医疗保险办法

第一章 总则

第一条 为保障参保人员的基本医疗需求，规范社会医疗保险关系，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市社会医疗保险条例》，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内的社会医疗保险参保、服务及其监督管理等活动。

第三条 建立职工社会医疗保险、职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险，满足参保职工多层次的医疗保障需求。

建立城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险，满足参保居民多层次的医疗保障需求。

第四条 市人力资源和社会保障行政管理部门主管本市社会医疗保险工作，组织实施本办法。负责贯彻执行社会医疗保险的法律、法规和有关规定;组织实施社会医疗保险制度;研究制定社会医疗保险的政策、发展规划和有关标准;指导社会保险经办机构的工作;监督检查参保单位、参保人员及社会医疗保险服务机构执行社会医疗保险政策、规定的情况。

区人力资源和社会保障行政管理部门依职权负责辖区内社会医疗保险的管理工作。

社会保险经办机构在职责范围内具体负责本市社会医疗保险的日常管理和服务工作。

市发展改革、教育、民政、财政、卫生计生、审计、食品药品监管、地税、工会、残联等单位应当在各自职责范围内负责有关的社会医疗保险工作，协同实施本办法。

街道办事处、镇人民政府、学校应当协助社会保险经办机构和社会保险费征收机构办理本辖区城乡居民、在校学生社会医疗保险的有关事务。

第二章 社会医疗保险待遇

第五条 本市行政区域内的国家机关、企事业单位、个体经济组织、社会团体、民办非企业单位等用人单位应当为其职工参加职工社会医疗保险。

在本市按月领取失业保险金期间的失业人员(以下简称失业人员)参加职工社会医疗保险。

本市户籍的灵活就业人员，包括就业年龄范围内无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工社会医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工社会医疗保险。

第六条 下列人员参加城乡居民社会医疗保险：

(一)在本市行政区域内的各类中小学校、高等学校、中等职业技术学校、技工学校及科研院所等院校全日制就读的在校学生。

(二)本市户籍的未参加职工社会医疗保险的城乡居民，包括未成年人、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。

第七条 达到法定退休年龄时，职工社会医疗保险累计缴费年限未达到规定年限的下列人员(以下统称退休延缴人员)，可以继续参加职工社会医疗保险：

(一)在本市行政区域内的社会保险经办机构按月领取职工养老保险基本养老金或者用人单位领取退休费的退休人员;

(二)参加职工社会医疗保险的本市户籍灵活就业人员;

(三)在本市行政区域内的社会保险经办机构延缴职工基本养老保险费的人员;

(四)符合国家和省流动就业人员医疗保险关系转移接续规定可以在本市延缴职工社会医疗保险费的人员。

本市户籍的退休延缴人员，不延缴职工社会医疗保险费的，可以参加城乡居民社会医疗保险。

第八条 职工社会医疗保险参保人员按照规定享受住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊以及个人账户待遇。

城乡居民社会医疗保险参保人员按照规定享受住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育相关待遇。

第九条 社会医疗保险统筹基金支付普通住院基本医疗费用，应当符合国家和省基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的规定。

社会医疗保险统筹基金支付指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊基本医疗费用，应当符合社会医疗保险指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊的药品目录、诊疗项目目录及社会医疗保险的相关规定。具体目录范围由市人力资源和社会保障行政管理部门另行确定。

城乡居民社会医疗保险基金支付生育相关待遇医疗费用，应当符合计划生育政策规定、国家和省生育保险药品目录、诊疗项目目录范围及城乡居民社会医疗保险的相关规定。

第十条 社会医疗保险基金不予支付下列医疗费用：

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)交通事故、意外事故、医疗事故等明确应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防等;

(四)在香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的，或者在国外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由社会医疗保险基金先行支付。社会医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第十一条 职工社会医疗保险参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例按以下规定执行：

(一)使用基本医疗保险药品目录范围中的乙类药品，个人先自付费用比例为5%;

(二)使用基本医疗保险诊疗项目范围中基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例分别为治疗项目10%，检查项目15%，可单独收费的一次性医用材料10%，安装各种人造器官和体内置放材料20%。

第十二条 按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员，从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。

失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。

已参加城乡居民社会医疗保险的人员，在居民医保年度内参加职工社会医疗保险的，从职工社会医疗保险缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇，在享受职工社会医疗保险待遇期间不再享受城乡居民社会医疗保险待遇。

第十三条 参加职工社会医疗保险的人员建立个人账户。个人账户按月划入标准为：

(一)不满35周岁为本年度本人职工社会医疗保险月缴费基数的2%;

(二)满35周岁至不满45周岁为本年度本人职工社会医疗保险月缴费基数的3%;

(三)满45周岁至退休前(含退休延缴人员)为本年度本人职工社会医疗保险月缴费基数的3.8%;

(四)退休人员为上年度本市在岗职工月平均工资的4.1%。

第十四条 参加职工社会医疗保险的人员可以使用个人账户的资金支付本人或者其直系亲属的下列费用：

(一)在定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用;

(二)在定点医疗机构预防接种和体检的费用;

(三)在定点零售药店购买药品及医疗用品的费用;

(四)需个人缴交的社会医疗保险费、补充医疗保险费等费用;

(五)其他符合国家、省、本市规定的费用。

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