2015城镇医保政策调整最新消息

近日，人社部、财政部近日联合印发了《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》，通知是今年城镇居民医保的指导政性策。

总的来说，一方面，通过提高财政和个人的缴费基数，城乡居民大病保险覆盖所有居民医保参保人员等措施，将居民医保的盘子变大。特别是很多地区已经将新农合和城镇居民医保合并，实现医保城乡一体化，间接放大医药市场，有利于医药行情的提升;

但另一方面，我们也应该看到，医保控费如影随形，医保复合付费方式、分级诊疗的进一步推行以及监管的强化，也对居民医保做出了精打细算的要求。

药企应该全面了解和研究医保的进一步动向，特别是三保合一趋势及分级诊疗政策，及时做好营销规划和市场布局。

通知要点如下：

2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提高60元，达到人均380元。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助，对东部地区各省份分别按一定比例给予补助。

同时，为了平衡政府与个人的责任，建立政府和个人合理分担可持续的筹资机制，2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提高30元，达到人均不低于120元。

2015年底所有地级以上统筹地区全面启动实施城乡居民大病保险，覆盖所有居民医保参保人员。

落实基本医保和大病保险待遇政策，实现居民医保政策范围内住院费用报销比例达到75%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。

同时，避免泛福利化倾向，防止待遇攀比对费用分担机制造成冲击。积极支持建立分级诊疗制度，完善不同级别医疗机构的医保差别支付政策。继续做好居民医保门诊统筹工作，不断完善居民医保门诊统筹保障机制。

加大改革力度，加快改革步伐，全面推进按人头付费、按病种付费和总额控制等复合付费方式，切实控制医疗费用过快增长。

加强对医疗服务行为和医疗费用的监管，完善定点医疗机构服务协议，将监管延伸到医务人员医疗服务行为，明确基金监管职责，分类处理监管发现的问题。

附：人力资源社会保障部 财政部关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知

人社部发〔2015〕11号

各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅(局)、财政厅(局)，新疆生产建设兵团人力资源社会保障局、财务局：

为落实中央经济工作会议精神，完成“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的有关任务，现就做好2015年城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)工作通知如下：

一、完善筹资和待遇调整机制

(一)建立稳定可持续的筹资机制。

2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提高60元，达到人均380元。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助,对东部地区各省份分别按一定比例给予补助。

地方各级财政部门要按照要求足额安排地方财政补助资金，并及时拨付到位。同时，平衡政府与个人的责任，逐步提高个人缴费占整体筹资的比重，建立政府和个人合理分担可持续的筹资机制。

2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提高30元，达到人均不低于120元。地方各级人社部门要做好个人缴费征缴工作，宣传个人缴费义务，落实个人缴费责任，切实拓宽筹资渠道，改善筹资结构。

(二)完善与筹资水平相适应的待遇调整机制。

实施全民参保登记计划，实现应保尽保，减少重复参保。完成“十二五”医改规划的任务目标，落实基本医保和大病保险待遇政策，实现居民医保政策范围内住院费用报销比例达到75%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。

同时，避免泛福利化倾向，防止待遇攀比对费用分担机制造成冲击。积极支持建立分级诊疗制度，完善不同级别医疗机构的医保差别支付政策。继续做好居民医保门诊统筹工作，不断完善居民医保门诊统筹保障机制。

二、完善居民医保制度，强化管理服务

(三)全面推进大病保险制度。

2015年底所有地级以上统筹地区全面启动实施城乡居民大病保险，覆盖所有居民医保参保人员。科学合理确定筹资水平，在确保居民医保基金收支平衡和待遇稳步提高的前提下，逐步提高大病保险筹资标准，建立多渠道筹集机制。

进一步提高经基本医保报销后需个人负担的合规医疗费用支付水平，实际支付比例不低于50%。做好基本医保、大病保险与医疗救助等各项制度的政策衔接和费用结算服务。

(四)建立和完善基金运行分析与风险预警机制。

巩固完善市级统筹，探索省级统筹，增强基金抗风险能力。高度认识防范基金风险的重要性，基于医疗保险信息系统，建立和完善基金运行分析和风险预警机制，定期对基金运行情况进行分析，监控基金支出增速、基金结余等关键性指标，及时发现潜在风险。

做好基金风险应急处理预案，统筹基金出现赤字的地区，在一定时期内应暂缓提高医保待遇，妥善处理基金收支不平衡问题。加强医保基金中长期精算工作，并基于精算结果，将基金结余保持在合理水平。

(五)深化支付方式改革，加强医疗服务监管。

按照《人力资源社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)和《人力资源社会保障部财政部 卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)，加大改革力度，加快改革步伐，全面推进按人头付费、按病种付费和总额控制等复合付费方式，切实控制医疗费用过快增长。

贯彻落实《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发〔2014〕54号)相关要求，加强对医疗服务行为和医疗费用的监管，完善定点医疗机构服务协议，将监管延伸到医务人员医疗服务行为，明确基金监管职责，分类处理监管发现的问题。

(六)强化医保信息化管理手段。加快推进金保工程二期建设，全面推进社会保障卡应用和服务，建设和完善基本医疗保险信息系统，逐步提高系统集中层级;优化 信息化监控手段，建立医疗保险监控系统;充分利用医保信息系统建设成果，做好与商业保险机构的系统对接，确保数据安全;逐步形成支持城乡联动和跨地区协作 的信息化支撑体系，实现更为便捷高效的服务。

三、做好其他工作

(七)积极稳妥推进相关工作。

各地要以改革的勇气和智慧，进一步深化改革，锐意创新，加快推进城乡居民基本医疗保险制度整合，统筹城乡医保体系建设;总结经验，不断完善政府购买服务的内容、方式和管理手段，规范商业保险经办大病保险业务，建立合理有效的绩效考核评价机制。

各地要按照深化医药卫生体制改革的总体要求，加强组织领导，精心组织，周密安排，抓好落实。要加强宣传，做好舆情监测，引导群众合理预期。各地在居民医保工作中遇到的重大问题请及时向人力资源社会保障部、财政部报告。

人力资源社会保障部

财政部

2015年1月27日

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