2015青岛新医保政策实施

倍受关注的《青岛市社会医疗保险办法》将于2015年1月1日正式实施。12月31日，市人社局出台《关于实施<青岛市社会医疗保险办法>有关问题的通知》(以下简称《通知》)。作为实施《青岛市社会医疗保险办法》的配套实施细则之一，《通知》对医保新办法实施过程中有关政策和经办规定进行了补充和明确，对参保与缴费、基金财务管理、社会医疗保险待遇管理、医保业务管理、新旧制度平稳过渡等问题做出具体规定。其中确定，2015年居民大病医疗保险起付标准按20000元执行，职工医保大病医疗保险起付标准按15000元执行。过渡期内，对原城镇职工医保和原城镇居民医保参保人，按照就高原则享受总体待遇。

参保人持社保卡就医结算

从2015年起，参保人持社会保障卡就医、购药实行全市定点医疗机构直接联网即时结算。未申领或启用加载金融功能社会保障卡的原城镇医保参保人，原劳动保障卡和居民医保卡可以继续使用。原新农合人员则须持新办理的社会保障卡或临时卡办理医保身份确认和费用结算。尚未办理社会保障卡的原新农合人员请抓紧到参保地指定的发卡银行办理申领手续。

为了防止投机参保，同时兼顾老百姓基本医疗保障，《通知》对非本市户籍灵活就业人员参加社会医疗保险作出如下规定：“自2015年1月1日起，非本市户籍的无雇工个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员参加本市职工社会医疗保险，需在本市参加职工基本养老保险累计满1年后方可申请;此前已经参保缴费的可继续参保缴费。”

居民医保职工医保灵活就业人员住院分娩可享报销

《青岛市社会医疗保险办法》规定，居民医保参保人及职工医保灵活就业人员可以按规定享受一定的住院分娩医疗费报销待遇。《通知》进一步明确，居民医保参保人住院分娩医疗费支付标准为800元，职工医保灵活就业人员的为1000元。医疗费总额达不到支付标准的，按实际医疗费支付。另外，住院分娩医疗费统筹支付额不纳入基本医疗保险支付限额，个人负担部分不纳入大病医疗保险和大病医疗救助范围。住院分娩有合并症的，治疗合并症发生的费用按社会医疗保险住院待遇标准支付。

如果上述人员配偶符合《青岛市城镇职工生育保险办法》相关规定条件，且本人住院分娩医疗费报销金额低于其配偶应享受生育补助金标准的，由生育保险基金按规定予以补足差额。

大病医保起付标准分两档

大病医疗保险是对参保人统筹范围内医疗费经基本医保报销后的个人负担累计达到一定额度后再给予一定比例报销的一项制度。《青岛市社会医疗保险办法》规定，“大病医疗保险起付标准由市人力资源社会保障行政部主管部门参考上年度本市城乡居民人均可支配收入，按照大病医疗保险资金以收定支的原则测算确定”。《通知》确定，2015年居民大病医疗保险起付标准按20000元执行，职工医保大病医疗保险起付标准按15000元执行。

用人单位整体欠费职工待遇由单位负担

《通知》规定，用人单位整体欠缴职工社会保险费的，欠缴期间其在职职工医疗保险待遇由单位按照社会医疗保险有关规定予以负担;单位整体补交后，按规定与社会医疗保险经办机构结算。其中，整体欠缴单位的退休人员、在职死亡人员，在单位和个人按规定补齐社会保险费后，补缴期间发生的医疗费可以按规定报销。另外，与整体欠缴单位解除或终止劳动关系的人员，在单位和个人按规定补齐社会保险费6个月后，可以补报医疗费。

过渡期原城镇职工和居民医保参保人待遇就高享受

为保证新旧制度平稳过渡，《通知》规定，原新农合参保人员医疗费均以2015年1月1日为限，此前发生的医疗费仍按原政策规定报销，此后医疗费统一按新政策执行。

另外，对原城镇职工医保和原城镇居民医保参保人，由于医疗年度设置办法发生变化，由原来个人不同医疗年度改为统一自然年度，启动年度牵涉住院和门诊大病起付标准和报销额度累加计算问题。为确保平稳过渡，按照不增加患者负担、总体待遇就高的原则，对原医疗年度跨2015年1月1日的患者制定了统一过渡方案：住院次数累加到新年度计算起付标准;在2014医疗年度内发生的门诊大病医疗费合并到新年度计算起付标准;在2014医疗年度内负担的统筹范围内费用和统筹范围外费用，分别合并到2015年度计算大病医疗保险和大病医疗救助的起付标准;在2014医疗年度内已经享受的住院和门诊大病报销待遇，不抵减2015年度报销额度。

关于定点医疗机构范围问题，文件对《青岛市社会医疗保险办法》实施初期的定点医疗机构管理作出了原则规定，原城镇医保和新农合的定点医疗机构暂时纳入社会医疗保险定点管理，以后逐步按照相关规定进行规范管理。从2015年1月1日起，符合条件的原城镇医保和新农合定点医疗机构均可接收参保人就医。

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