福山区城乡居民2015年医疗保险新政策

一、新增参保范围

福山行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，新增由本区公安部门签发【居住证】的非本区户籍人员。已参加职工医疗保险的，不得重复参加居民基本医疗保险;职工和居民医疗保险待遇不可同时享受。

二、调整缴费及补助标准:

1. 成年居民个人缴费保准分两档：一档为每人每年100元，二档为每人每年300元。成年居民中原参加城镇居民基本医疗保险的按二档缴费标准;原参加新农合的可根据经济条件和医疗保障需求，自愿选择缴费档次。成年居民均以家庭户为单位缴费，每个家庭内符合参保条件的所有成年居民都须按同一缴费档次缴费。缴费档次一经选定，一个医疗保险年度内不可变更。已缴纳的基本医疗保险费不办理退费手续。

2. 在校学生和其他未成年居民(以下统称未成年居民)按一档缴费每人每年100元，但享受二档缴费的待遇

3. 非本市户籍人员自愿选择缴费档次，按照个人缴费标准和各级政府补助总和缴费。一档为每人每年460，二档为每人每年660元。

4. 2015年度政府补助标准为每人360元。

5. “特殊群体”，是指孤儿、农村五保供养对象、城镇“三五人员”、城乡最低生活保障对象、享受定期定量救济的60年代精减退职老职工、优抚对象、重度残疾人以及县市区政府(管委)确定的其他困难居民等。以上“特殊群体”均按一档缴费标准缴费，但享受二档缴费的待遇。“特殊群体”的个人缴费部分由区政府给予全额或部分资助。

三、 办理参保登记、缴费手续及缴费时间地点：

1.缴费时间：

每年的9月1日至12月20日为下一年度的参保缴费期，参保居民应于参保缴费期内缴纳下一年的基本医疗保险费，享受相应年度居民基本医疗保险待遇。参保缴费期外不在办理参保登记和缴费手续(不含新生儿)。

新生儿出生当年的医疗保险费应当自出生之日起90日内办理参保手续并缴纳;出生次年的医疗保险费应在规定的参保缴费期内缴纳，已超过参保缴费期的须在出生90日内缴费。

“特殊群体”人员请于11月25日前凭有关证件办理申请参保缴费手续，11月30日前由民政、残联、财政等相关部门予以审批补助。

2、缴费地点：

(1)在学校生由所在学校按学籍统一负责代收代缴。托幼机构儿童由所在幼儿园统一负责代收代缴。

(2)清洋街道、福新街道、高新区福山圆管委、东厅街道各城镇居民由其户籍或【居住证】登记住址所在地的街道居委会、劳保所代收代缴。(属于银河社区，西山社区，县府街社区，河滨社区，奇泉社区等十二个社区的城镇居民请到清洋劳动保障事务所缴纳，地点为：福山行政审批中心大门外面一楼清洋劳动和社会保障事务所)

(3)门楼、高疃、回里、张格庄各镇居民到各自的村委会缴费，镇劳保所汇总上报。

3、缴费资料：(1)原参保居民，只需提供【医疗保险证】、本人省份证复印件(用于办理社保卡的资料)、户口簿原件。(2)“特殊群体”还应提供【残疾人证】、【低保证】或【福利证】等相关证件的原件及复印件。(3)新参保居民，则需提供本人身份证2张复印件(注明联系电话)、户口簿原件。对于未成年居民参保还需要提供监护人的身份证复印件及户口簿本人页簿两张复印件，同时需填写【城镇居民基本医疗保险参保人员信息登记表】并签字确认。

4、缴费凭证;居民缴费后，由代收代缴单位打印【缴费记账单】。参保患者住院48小时内持本人身份证、医疗保险证、合作医疗证或户口簿到定点医院办理医保登记手续。

四、缴费后待遇享受期：

在参保缴费期缴费后，全日制高等院校在校学生的待遇享受期为当年9月1日至次年8月31日，其他居民为次年1月1日至12月31日。(2014年参加原新农合的人员发生的医疗费用，请及时到各定点医院报销结算，报销截止日期为2014年12月31日)。

五、缴费档次不同，享受待遇则不同：

1、2015年度居民医保年最高支付限额标准：一档缴费的为14万元，二档缴费的为17万元。2014年度大病保险年最高支付限额标准为20万元，2015年度大病保险支付限额标准按照省新的政策规定执行。

2、住院费用报销待遇：

(一)一档缴费的，在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按80%支付(基本药物按90%支付)，在未实施基本药物制度的医院住院的按60%支付;二级医院按58%支付;三级医院按45%支付。

(二)二档缴费的，一级医院按85%支付(基本药物按90%支付)，二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。

(三)省内异地就医结算信息系统平台办理住院。(仅限二档缴费人员)发生的住院医疗费用，根据省统一政策执行，既起伏标准(第一次700元，第二次以上的300元)以上的符合居民基本医疗保险规定的费用按60^%支付。患者的住院医疗费用在就医医院直接报销。一档缴费居民回参保地按政策规定报销。

3、门诊费用报销待遇：

(1)扩大门诊慢性病病种：包括16种甲类门诊慢性病(原城居民医保门诊统筹大病)和8种乙类门诊慢性病(原城居民保门诊统筹慢性病)。门诊慢性病患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准300元以上部分，一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付。乙类门诊慢性病按35%比例支付;二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付，乙类门诊慢性病按50%比例支付。甲类门诊慢性病的门诊支付待遇，一档缴费的甲类门诊的设有年支付限额，二档缴费的不设限额;乙类门诊慢性病的门诊支付待遇，按照缴费档次的高低，分别设不同的年支付限额。

(2)普通门诊费用报销待遇：参保居民在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合规定的门诊医疗费，由普通门诊统筹基金按50%的比例支付。参保居民在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊费用，期待遇支付不设起付线;在其他基层医疗机构发生的，起付线标准为每次40元。一档缴费的为60元;二档缴费的为200元。(取消原新农合门诊按35%比例报销无起付线和限额的规定)。

4、未成年居民、特殊群体享受成年居民二档缴费的医疗保险待遇。

六、原新农合与城居民医保整合为居民医保，报销待遇提高：

1、参保居民符合计划生育政策的孕产妇前检查、住院分娩实行定额支付，标准为每人每次1000元。

2、参保未成年居民(包括各类在校学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费，超过60元以上的部分，有统筹基金付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。

3、儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病，实行定点救治、限额管理，其住院费用全额支付。

4、基层医疗机构的一般诊疗费纳入居民基本医疗保险支付范围，支付比例为90%输液治疗的，一个疾病治疗周期支付一次一般诊疗费。

5、参保居民因治疗需转诊至市外就医，需由具备转诊资质医院提出异地转诊意见。未按规定办理转诊自行到烟台市外医院就医所发生的医疗费不予报销。

6、长期在烟台市外居住的参保居民办理异地居住就医审批后，一年之内不可更改，其发生的符合规定的住院费用，按居民医保规定支付。

7、取消原新农合20类重大疾病医疗保险政策，建立向商业保险机构购买大病保险制度，大病保险待遇由大病保险基金支付，居民不需另行缴费。201年居民大病保险起伏标准为1万元，个人负担合规医疗费用1万元以上、10万元以下的部分给予50%补偿，10万元以上的部分给予60%补偿。2015年政策按省有关规定执行。

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