黄山市城镇居民大病医疗补充保险

黄山市城镇居民大病医疗补充保险

暂行办法

(征求意见稿)

第一条 为进一步减轻参保居民患大病所致的医疗费用负担，解决部分参保居民因病致贫、因病返贫的问题，根据省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(皖发改社会[2012]1012号)，结合本市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民大病医疗补充保险(以下简称：大病保险)是指运用现行医疗保险管理系统，通过向商业保险机构招标，引入商业保险管理优势，对参保患者所发生的大额自负医疗费，实施再保险的补偿机制。

第三条 参加本市城镇居民基本医疗保险的参保患者，已享有基本医疗保险统筹支付待遇的，在一个医疗保险年度内个人累计合规自付费用超过起付标准的部分，可享受大病保险待遇。

第四条 大病保险实行市级统筹。由市医保经办机构统一为本市参加大病保险的居民集体向中标的商业保险机构投保，并按参保年度向商业保险机构划转保险费。

第五条大病保险资金筹资标准暂定为每人每年30元，由城镇居民医保统筹基金和同级财政补助等多渠道筹集。参保居民个人暂不另行缴费。

第六条 设立大病保险资金市级专户，单独核算、专款专用，并接受审计和社会监督。大病保险费由参保所在地的医疗保险经办机构于每年12月底前从当年筹集的城镇居民基本医疗保险基金中，按上述筹资标准一次性上解到市大病保险资金专户。

第七条 大病保险资金补偿设定起付标准，2013年度起付标准暂定为2.1万元，今后可根据城镇居民可支配收入按年度调整。个人累计合规自付医疗费数额在起付标准(含)以下的，大病保险资金不予补偿，超过起付标准按分段比例累进补偿，不设封顶，分段补偿比例不低于以下标准：

起付标准(不含)以上至50000元(含)部分50%，

50000元(不含)以上至100000元(含)部分55%，

100000元(不含)以上至150000元(含)部分60%，

150000元(不含)以上至200000元(含)部分65%，

200000元(不含)以上部分70%，

具体分段补偿比例通过招标确定。

第八条 一个医疗保险年度内，符合大病保险资金补偿范围的，由商业保险机构从大病保险资金补偿。

第九条 合规医疗费指实际发生的、合理的、需个人负担的医疗费。以下项目不列入大病保险资金补偿范围：

1.零售药店购药费用;

2.门诊、门诊特慢性病(不含参照住院管理病种)、门诊特定项目等费用;

3.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用;

4.超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品;

5.各类器官、组织移植的器官源和组织源;

6.超过国家、省市物价部门规定的医疗服务价格收费标准的费用;

7.新型昂贵的非必需的特殊检查项目;

8.美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目;

9.未经医保经办机构批准，在非定点医疗机构住院的费用;

10.对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危重病人的抢救。

第十条 市医保经办机构应当与商业保险机构签订协议，明确双方的责任、义务和权利，加强对商业保险机构、定点医疗机构的管理，严格监督考核，确保有关各方全面履行协议。

第十一条经办大病保险业务的商业保险机构应强化服务和管理工作，建立与医保经办机构相互协助的工作机制，规范理赔时效，确保参保居民及时享受大病保险待遇。

第十二条大病保险资金，坚持“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制商业保险机构盈利率。超出签订协议约定盈利水平的结余款项，应返还大病保险资金市级专户，结转下年度使用。大病保险资金因政策调整所致亏损，由市人社、财政部门与商业保险机构本着平等协商的原则提出解决方案，报市政府审定。其他原因造成的亏损，由商业保险机构负担。

第十三条本办法确定的大病保险筹资标准、补偿标准暂定为三年期限。期满后，根据大病保险资金运行情况和医疗费消费水平，经市人力资源和社会保障部门、财政部门协商后，提出政策调整意见，与商业保险机构签订下一期的合作协议。

第十四条 本办法实施后，《黄山市城镇居民大病救助医疗保险实施意见(试行)》(黄人社秘〔2011〕442号)同时废止，该《意见》规定的应在城镇居民大病救助基金中支付的医疗费用由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付，报销比例按城镇居民基本医疗保险政策规定执行。

第十五条 本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。

第十六条 本办法自2014年1月1日起施行。

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