参加职工医疗保险职工享受待遇

       职工参加职工医疗保险后，由社保中心核发《市民卡》（IC卡），并按规定预划本医保年度的个人帐户金额，医保年度末再按实际缴费情况进行结算与年度结转。参保人员当月缴费，次月起享受医保待遇，欠费期间暂停医保待遇的享受。

       个人帐户主要用于门诊医疗费用，往年个人帐户既可以用于门诊也可用于住院医疗费用中的自负部分（含住院起付线）。个人帐户金额按规定的利率计息，并可以结转使用和依法继承。个人账户往年余额超过3000元的，可以申领“阳光健身卡”，在定点运动场馆健身时享受8.5-9折优惠,也可以为本人或直系亲属申购商业保险公司的健康保险产品。参保职工个人帐户往年余额超过6000元以上的部分，自动直接结付在医疗保险定点医疗机构就医时发生的个人自费的准字号药品、医疗器械（耗材）和诊疗项目的费用。

       用人单位缴纳的职工医疗保险费除记入个人帐户以外的部分，作为职工医疗保险统筹基金，由社保中心统一管理、统筹使用，支付参保职工在医保定点单位住院以及门诊特定项目医疗费用中按规定由社保基金承担的部分。

       参保人员患病时，应持社保中心发放的《职工医疗保险证》、《职工医疗保险病历》和市民卡到定点医疗机构或零售药店就诊配药，享受规定的职工医疗保险待遇（具体结付标准见结付标准表）。除可以享受基本医疗待遇外，符合条件的救助对象还可以享受社会医疗救助。

       参保人员(不含享受公务员补助人员)在医保定点单位发生的门诊医疗费用，先由个人帐户支付，个人帐户用完后，在B级定点零售药店与医疗机构发生符合职工医疗保险结付范围的门诊医疗费用；在职人员自负600元后，在3500元以内的部分由地方补充医疗保险基金结付60%；退休人员自负400元后，在4000元以内的由地方补充医疗保险基金结付70%，在B级社区卫生服务站诊所、门诊部、乡镇卫生院在职、退休人员的补助标准分别提高至80%、90%。

       参保人员在定点医院发生的符合医疗保险规定的住院医疗费用，超过起付线部分分段按比例支付；门诊特定项目的医疗费用按规定结付。住院和门诊特定项目的医疗费用结付金额上不封顶。（具体结付标准参考《苏州市吴中区城镇职工医疗保险费用结付标准表》）

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