2023宿迁市少儿医保报销办理指南

现金报销业务承办部门

少儿医疗保险现金报销业务按参保地属地化管理，由市社会保险基金管理少儿医疗保险科负责。

报销条件

参保人就诊时所发生的符合基本医疗保险相关法规的医疗费用，有下列情形之一，先行支付现金的，自费用发生之日起六个月内，可以凭有关单据和资料到社会保险机构办理报销手续：

1、参保人在就诊前已办理门诊大病审核登记手续，并在指定医院就诊时所发生的门诊大病医疗费用;

2、参保人就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因少儿医疗保险证损坏等原因不能记帐的;

3、因急、危重病症在本市非定点医疗机构住院救治的;

4、经本市少儿医疗保险定点医疗机构或市社会保险机构同意转往市外医疗机构住院诊治的;

5、因在市外探亲、度假期间患急病在市外医疗机构机构住院，并已向社会保险机构办理登记手续的;

6、本市户籍少年儿童在市外定居时发生的医疗费用（限事先已向社会保险机构办理了异地登记手续的）。

办理材料

1、原始收费收据（六个月内有效）;

2、费用明细清单;

3、住院病历复印件（加盖医疗机构公章）;

4、疾病诊断证明书;

5、本人少儿医疗保险证;

6、法定监护人的银行存折原件及复印件（当报销的现金不转入缴费帐号时）;

办理流程

1、参保人需要办理现金报销时，将需提供的资料准备齐全，到参保地的市社会保险基金管理少儿医疗保险科办理;

2、市社会保险基金管理中心少儿医疗保险处或少儿医疗科工作人员对参保人所提供的现金报销资料进行初审，将有关信息录入电脑，资料齐全且符合现金报销条件的，打印受理单及收件回执;资料不齐全的，打印补齐资料告知书，待资料齐全时补正受理;不符合现金报销条件的，开出不予受理告知书;

3、参保人的监护人或代办人在上述告知书上签名，如报销的现金不转入缴费帐号，则需另外提供监护人的银行存折原件或复印件（限四大国有银行），工作人员录入存折帐号，打印存折帐号单，参保人签名确认;

4、工作人员对现金报销资料进行审核，报审批后交计划财务处支付。

报销比例标准

1、住院医疗保险待遇。在一个年度内发生的18万元以下的住院医疗费，一级医院（社区卫生服务中心）不设起付线，报销65%;二级医院起付线为300元，报销60%;三级医院起付线500元，报销55%。

2、门诊特殊病报销待遇。门诊特殊病在一个年度内起付线为300元，最高支付限额和报销比例按照住院报销标准执行。特殊门诊病种包括：肾透析、肾移植术后抗排异、癌症的放疗化疗和镇痛治疗、糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病、血友病、肝移植术后抗排异、癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜。

3、门急诊报销待遇。在一个年度内，城乡居民在一级医院（含社区卫生服务中心）就医发生的门急诊医疗费用，起付线为800元，最高支付限额为3000元，补助30%。

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