郑秉文：紧急医疗救助制度需多支柱支撑

——访中国社科院拉美所所长郑秉文教授

近年来，病人欠费逃费现象越来越突出，患者与医院因此产生的矛盾也不断加剧。一方面，不断有医院拒收病人，如在上海，一位抗暴受伤的少女因费用问题拖延了３８天才得以接受手术，错过了手术的最佳时机；在四川某地，一外地妇女坠崖后被救起，然而当地中医院认为该妇女“可能是乞丐”，便将其抛弃于荒郊路旁，次日上午该妇女在抛弃点死亡。对此，卫生部一再表示“对需急诊抢救的患者要坚持先抢救、后缴费原则，坚决杜绝见死不救等违规违法行为。”但在实践中，欠费逃费严重影响着医疗机构的救助积极性。如今年“五一”期间，云南梅里雪山发生雪崩，昆明医学院第一附属医院对伤员全力抢救，医疗费用近30万元。直到11月，这笔费用与当地政府多次协商仍没有结果。这些问题涉及到的就是紧急医疗救助，就这一话题，记者采访了中国社科院拉美所所长郑秉文教授。

记者 ：我们知道，救死扶伤是医生的天职，也是医院的义务，医疗机构本不应以任何理由推诿、拒收病人。但对如此严重的欠费逃费现象，我们应该采取什么样的办法？现在它已引起社会的广泛关注，您是怎么看待这些问题的。

郑秉文：这些涉及的是一个医疗救助的问题。在目前阶段，我国医疗救助分为两个部分：一个是城乡弱势群体即贫困人群的医疗救助制度。有些省市已经出台了相关的政策，例如城市居民低保对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、低保对象中已参加基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员、其他特殊困难群体等，这些对象是城乡固定的特殊人群，资金来源也逐渐正规化、固定化和制度化起来，这一城乡医疗救助制度正在日趋成熟。上个月在重庆召开的全国城乡医疗救助工作会给出的数据显示，在农村医疗救助制度已基本实现全覆盖，在城市86％的区县也已建立起这个制度，19个省直辖市已实现辖区内所有县市区全部建制。近几年来，每年城乡医疗救助的财政支出都在10个亿左右。

另一部分是城乡危重急患者的急诊救助制度，这就是您说的内容。一般来说，重大意外突发事件发生后，120急救中心或者其他人将患者送到医院，在人命关天的紧急情况下，医院实行人道主义精神，先救人，后交费，这样逃费现象越演越烈，甚至成为一个“顽症”。逃费手段日益繁多，但主要有三种类型，一种是“溜之大吉”，就是救命之后不顾危险不辞而别；一种是“相互推诿”，出院后虽然也表示感谢，但没有钱交；还有一种是“无理取闹”，虽然有一定经济条件和支付能力，但也绝对不交钱。

记者：这就意味着，如果医院不得不接收这样的病人，就可能面临严重的经济问题，在现在的医疗体制下，不但会影响医院的正常运转，而且医护人员的自身利益和积极性也很受影响。

郑秉文：确实如此。这些逃费现象给医院带来的严重的不良后果：首先是不堪重负，据悉江苏省人民医院去年为此垫付了200万元，2004年四川省二级城市医院院长峰会统计，17家参会医院恶意欠账已达5000万元，甚至几乎没有医院没碰到这种逃费现象的。医院为了生存，医疗成本是不得不面对的现实问题。其次，逃费现象还严重恶化了医患关系，个别医护人员变得不再热情、敬业，严重影响了医院的正常发展，制约了医院自身质量的正常提高，干扰了医院的正常工作秩序。此外，恶意逃费已经成为一个十分引人注目的社会新闻。个别情况甚至还影响到医生的人身安全。

对于恶意欠费逃费这个社会问题，争论的焦点无非是两个，就职还是不救治。面对因车祸等重大意外伤害事件中需要紧急救治的患者，绝大多数意见认为应该先救人，后交费。我国卫生部和各地卫生部门也都有过相应的表态。因此，我觉得，必须救治，这是讨论这个问题的一个前提。问题在于如何解决这个日渐严重的社会问题。

记者 ：您是国外社会保障方面研究的专家，能否介绍一下国外面临类似情况时，是如何处理解决的？

郑秉文：从国外经验教训来看，虽然发达国家也存在个别的逃费现象，尤其是福利待遇欺诈行为，但数量要远远小于我国，这与大环境有关系。国外一般采取的措施无非有这样几种：一是政府承担财政责任。在这方面，欧洲国家比较多一些，因为欧洲一般都实行全民医疗的体制，公立医院比较多。二是采取市场的办法。所谓“市场”，在这里主要是指保险公司要发挥一定的作用，美国在这方面有很多经验，这是因为美国没有建立全民医保制度，就业人口主要靠商业保险，对欠费逃费的青壮年，一般都是由保险公司最后出面兜底，这样，当事人的“信用”出现不良记录，以后就难以购买商业保险了。所以，对当事人具有相当的制约作用，这也是美国逃费现象较少的一个制度原因。如同驾车记录，一旦出现不良记录，次年的保费价格就提高了。治理欠费逃费现象要首先分析其成因。

记者：那么，您认为在我国，对这样的逃费欠费现象，从长期看，在制度方面应该采取哪些办法？

郑秉文：总的来看，在国家、市场和社会三者中，仅仅依靠国家的力量即基本保险是无能为力的，除采取临时的财政转移，大力发挥第二支柱（补充医疗）、三支柱（商业保险）和第四支柱（慈善事业）是治本的办法，是长效机制。从长期看，在制度建设上，我国对逃费治本的办法有这样几个：

第一，基本医疗保险制度的覆盖面目前还太窄，到去年底覆盖范围才1.57亿人，只占7.8亿就业人口的20％。加快扩大覆盖面的工作十分艰巨，中央政府应采取相应积极措施。

第二，相当一部分逃费者是老年人，因此，基本养老保险制度应加快改革，在“老、遗、残”方面要建立一个内部协调机制，为家属、遗属和残障者提供一个“家庭保护”的“联动补偿机制”。

第三，国家要给予一定的税优政策，鼓励发展医疗补充保险制度即第二支柱，国外企业建立补充医保一般都有税优政策。对就业人口来说，这是一个重要医疗补充手段，国外相当一部分危、重、急等意外事故都是靠这个第二支柱解决问题的，因为基本医疗保险对许多高昂的病症是无能为力的，在这方面欧美都有很多经验，例如去年美国一个社会保障专业的大学老师来京讲课时介绍说，他在一次课余踢球时不小心摔倒锁骨骨折，全部手术住院的费用都是由补充医疗保险报销的。

第四，仅有第一和第二支柱也是不够的，如目前北京市城市人口已达1700万人，流动人口已经超过540万人，并处于不断上升趋势，其中20岁~44岁年龄段流动人口占83.6%，但70%没有任何医疗保障。因此，不能希望国家都包下来，而要创造条件，大力发展第三支柱即商业医疗保险。在这方面我国的差距还非常大，总的来说，与国外相比产品不多，层次有限，医疗险、健康险和人身意外伤害险的产品创新不足，市场份额较小，难以满足社会和市场的需求。

第五，要采取一定财税措施，鼓励慈善事业的发展。 慈善行为既可弥补市场失灵的不足，也可补足政府失灵的地方，因为它是一个单独的“非利润部门”，在许多发达国家与其它部门并驾齐驱，在社会救助方面发挥不可替代的重要作用，例如，根据美国兰德公司发表的《慈善业对9.11的回应》的统计，9.11事件中建立的“9.11遇难者补偿基金”募捐资金总计381亿美元，其中政府只占42%（158亿美元），保险公司51％（196美元），慈善事业7%（27亿美元）。在我国，慈善事业远远没有发展起来，在政府财政、保险公司、慈善机构这三个补偿机制中，主要是政府在发挥作用，保险公司和慈善事业都难有作为，是瘸腿的。仅有一点慈善事业的资源流向在人类服务领域的比例很小。这方面，我国也已经开始有了尝试，如据悉，去年重庆市就建立了一个救医疗救助基金会。

第六，要创造一个良好的环境，病人逃费不能成为一个法不责众的现象，更不能成为一种不良风气和文化。对于恶性欠费逃费的人，一经核实，就要予以严肃处理，以正风气。

第七，要加快立法步伐，对医疗救助要有法可依，尤其对融资渠道和办法，要做出相关规定，对几个支柱的建立，政府要积极制定相关措施，鼓励共同发展，在“三个支柱”建设中和“三个补偿机制”中，尽量不要“瘸腿”，尤其对慈善事业的发展，更是要采取适当的税优政策。目前，《社会救助法》正在紧锣密鼓当中，它必将使医疗紧急救助的制度建设跨上一个新的台阶。

以上我的主要观点就是，国家、市场、社会这三条腿，要同时发挥作用。紧急医疗救助属于公共物品，应加快公民社会的建设，大力发展NGO和NPO，促进社会公正，构建社会和谐。

记者：目前矛盾比较突出，应该予以缓解，在眼下看应该采取什么措施、在哪个方面有所突破？

郑秉文：这要从欠费逃费的动机来具体分析，目前来看欠费动机主要有2种：一是恶意逃费，一是确实由于经济困难等客观原因。从逃费者的身份来看，也主要存在2种，一是自费病患者，一是医保病患者。对这些不同情况要采取不同的紧急措施，区别对待：

第一，对恶意欠费者，要尽快立法，采取严厉的制裁措施，不留情面。目前的问题是医院在制裁和惩罚时没有适用和适当的法律依据，据悉，《社会救助法》马上就要出台，应在该法和其他立法中明确规定对这类救助中恶意欠费的当事人给予严厉打击的具体手段和措施，做到有法可依，依法惩办，并明确规定对举报人给予奖励，这方面，欧洲国家有些具体做法，比如，英国对福利欺诈就有公开举报和奖励的详细规定。

第二，对确实存在经济困难的病患者逃费现象，国家有关部门应尽快给予指导意见，从各级财政中暂时给予转移支付，建立一个紧急救助金，并对这类紧急救助条件做出详细规定。

第三，对医保病患者，中央政府应做出统一规定，各地医保主管部门不得无端欠费，否则，应给予某种惩罚措施。（完）

《中国改革报》2007年12月27日，第5版 本报记者 王淼

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