医保体系改革:从公费医疗到全民医保

张兰几年前从一家不景气的国有洗衣机厂退休，每月靠1000元的退休金生活。儿子王琪经常一大早到医院为她排队挂号，张兰觉得只是头晕，仍不愿去医 院。

一直她从楼梯上摔下那天，张兰才到医院检查。医生说，她得了脑瘤，需要立即手术。王琪是个月薪2000元的银行职员，他省吃俭用，想方设法支付母亲的10万元医疗费。同时，他寄希望于母亲的医疗保险。

张兰在职时通过单位加入了“在职人员医疗保险”，每月工资的2%自动上缴到当地社保中心的个人账户中。在中国，许多老人都像张兰一样不愿看病，认为医院只是赚钱，而且看病太贵。他们往往捱到病情恶化才去医院，而这时，老人们才发现攒下的钱根本不够看病。

中国政府于1998年启动了关于城市职工(包括退休人员)的首轮医疗改革，单位和个人共同缴费，建立社会统筹基金和个人医疗账户，个人账户解决门诊小病，统筹基金按比例支付(住院等)大额费用。

退休人员免缴保险费。张兰每月除了领取退休金外，每月通过社保账户，她可以再得100元作为门诊看病费用。

“实际上，政府是让退休人员享受免费门诊医疗，大多数的门诊花费都能报销。”朝阳区医保中心的一名职员说。

然而，大额手术和住院费用仍给病人造成了很大的经济负担。因此，政府鼓励企业为职工设立单独的补充性质的医疗保险，用来支付社会医保覆盖不到的医疗开销。但张兰所在的洗衣机厂处于倒闭的边缘，不可能支付她的医药费。

“医保报销了我妈妈大约一半的医疗费用。”27岁的王琪说，“像脑外科手术，医保只能负担一部分费用，自己还要负担不少。”

“公费医疗”难以维系

在20世纪中国实行的计划经济体制下，张兰享受完全免费的医疗服务。她供职的单位提供几乎一切福利，包括教育、医疗、交通、住房，甚至购买生活必需品的一些票证。

“那时的‘单位’无所不能。”51岁的田英回忆说，“每人的生活条件相似，人们对物质没有什么太高的要求，福利很好，即使工资低，也生活得不错。”

这位国棉二厂有棉纺厂的退休会计还记得，她所在的棉纺厂为职工，甚至职工的子女支付手术费，“一切都是免费的”。

然而，她说，许多单位支撑不住“铁饭碗”式的福利开销，医疗报销单如滚雪球般越积越多。“如果你的单位很有钱，你就很幸运。”

那时候，财务室是单位最繁忙的办公室。职工一大早就来报销，有时排了一上午的队，会计却说，这次的钱用光了。

到了20世纪90年代，中国“从摇篮到坟墓”的社会福利体系弊端尽显，难以继续支撑。中国社会科学院社会学所研究员谭深注意到，公费医疗造成了巨额浪费。因为看病不要钱，很多人没病，或小病，也会到一院开各种药，然后到单位报销。

全民医保

由于沉重的医疗费用负担，中国庞大的公费医疗系统到20世纪90年代末以难以维系。于是，医疗改革开始酝酿。

根据国务院决定，从1998年起，城镇职工开始将工资的2%纳入个人医保账户，用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的6%。

谭深认为，这项改革将职工医保与“单位”体制分离，减少了企业的经济负担，有利于国有企业恢复活力。

然而，改革并不顺利。医疗行业的“看病难、看病贵”、医患关系紧张、医保覆盖面窄等问题仍然突出。

卫生部数据显示，高额医药费是导致一些家庭贫困的主要原因。中国大约有三分之一的农村居民因病返贫，45%的农村住院病人无法担负医疗费用，主动要求院。中国社会科学院的一项调查显示，中国城乡居民的医疗支出已经占到家庭支出的11.8%，超过教育和交通方面的支出，也超过发达国家居民的医疗支出。

国务院发展研究中心和世界卫生组织2005年的一项合作研究报告表明，中国的医疗卫生体制改革，“总体上讲是不成功的”。

这个报告引起关于医改方案选择的广泛讨论。医改方案还未出台，专家们仍在比较不同的方案和建议，最棘手的问题仍是筹资和管理构架。

今年中央政府迈出一大步，将医疗保险的覆盖面拓展至全国80%县的农村人口和几乎所有城市人口中的老年人、大中小学生及婴幼儿，也就是中国人所说的“一老一小”医保计划。

国家统计局统计数据显示，截至2006年底，全国13亿人中，只有1.57亿人享受医保，他们多数是城市职工和退休人员。

目前，卫生部政策法规司对社区医院建设规划是：政府为社区医疗服务“埋单”，社区医院为居民提供免费门诊服务。

根据计划，城镇非就业人员、自由职业者和私营企业人员也将逐渐纳入大病医疗保险体系。在经济发达的江苏、广东省，部分地区已实现“全民医保”，更多省份也已经制定了全民医保蓝图。

而在广袤的乡村，2003年开始试点的新型农村合作医疗将在2008年底前覆盖中国约9亿农村人口。来自卫生部2006年底的数据显示，目前新型农村合作医疗覆盖了50.7%的农村地区，惠及约47.2%的农村人口。去年，合作医疗筹资近214亿元，支出156亿元。

新型农村合作医疗要求参加医保的农民交10元，中央政府和地方政府各拿20元，建立合作医疗统筹基金，为每个农民建立一个账户，看病按比例报销。

2006年10月召开的中共十六届六中全会通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，提出坚持公共医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。

“全民医保”网络包括公共卫生服务、农村合作医疗、城市社区卫生服务和公立医院管理系统。卫生部前部长高强指出，由于中国城市化水平较低，贫富差距、地域差距明显，建立城乡一致、全国统一的医保体系仍需时日。

卫生部相关部门表示，最终医改路线的出台还取决于有关部门比较各种方案后做出的决定，让公众参与决策过程必不可少。

》》》看看其他国家的医保制度

■美国：自费医疗保险
美国无社会化医疗制度或全民性健康保险。想获得医疗保健服务，必须参加健康保险，或者是自己直接掏钱看病。

■英国：全民免费医疗服务
英国国民可享受全民医疗福利可在英国医院得到免费医疗服务。五分之四的费用是由税收支付。

■德国：社会保险提供平等待遇
德国医疗保障采取的是社会保险方式。由社会上相同的组织结成保险集团，由各保险集团征收保险金，作为医疗服务的供给费用，并提供相应的医疗服务。

■日本：公费负担国民全体保险
日本通过社会保险制度的医疗保险和基于国家财政的公费负担这两个途径，对国民实施医疗保险。财政负担了大部分医疗保险费用

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