张强:多中心治理框架下的社区养老服务：美国经验及启示

［摘要］按照国务院确定的养老服务业发展精神，社区养老服务能力建设将成为推动多样化养老服务体系的重要措施和核心议题。在国际经验的对比研究中，不难发现美国自然形成退休社区支持服务项目（NORC-SSP）是值得借鉴的经验。NORC支持服务项目改变了原有的根据功能缺陷和应急需求而制定的服务递送模式，致力于发动老年人的主观能动性，在项目融资以及建立医疗和社区服务关系上创立了新的合作伙伴模式，有效构建了一个基于需求导向的社区多中心治理框架。这些经验都为我国社区养老服务体系的下一步发展提供借鉴。

［关键词］社区养老；社区多中心治理；NORC支持服务项目；经验借鉴

［基金项目］民政部社会养老服务体系建设应用型科研项目

［作者简介］张强，男，江苏南京人，北京师范大学社会发展与公共政策学院副院长；张伟琪，男，上海人，北京师范大学社会发展与公共政策学院社会企业与社会创新实验室兼职研究员.

加强社区建设，开展社区老年照料服务，是国际社会总结发达国家几十年来解决老年照料问题的经验教训所得出来的重要理念。［1］从1772年的“凯斯利养老社区”（Kearsley Retirement Community）开始，美国一直在探索着社会养老的发展模式，目前已经形成了居家养老（Home Care）、专业机构护理（Nursing Care）以及退休社区照顾（Retirement Community Care）等多元模式共存的养老格局。［2］与养老院、福利院等为老龄人口特别建立的居住区相比，“自然形成退休社区”（ Naturally Occurring Retirement Community，简称为“NORC社区”）是因为老年人选择居家养老、年轻人逐渐迁出等社会原因而自然形成的。过去20年里，随着美国老龄人口的增加和老年人对于居家养老的倾向，NORC老龄社区在美国越来越普遍，在人口密集的州和尤为集中。NORC社区支持服务项目（NORC-SSP）在收集和利用数据、动用已有社会网络、建立合作伙伴关系、发挥老年人口主观能动性以及变被动的医疗服务递送模式为主动等方面有非常多的成功经验，值得我们在探索新型养老模式的过程中深入研究和学习。

一、美国“自然形成退休社区”的

出现和发展概况1980年代中期，美国威斯康星大学麦迪逊分校（University of Wisconsin-Madison）的麦克?亨特（Michael Hunt）教授提出了NORC社区的概念：一个自然形成的老龄社区。说其“自然形成”是因为它们不是为老年人口特别建立的居住区，譬如养老院等福利机构，房产商在开发小区的时候并没有为老年人口量身定制专门的服务或是设施。这类老龄社区的形成主要有三个原因：（1）社区居民选择居家养老；（2）社区年轻人迁出，留下老人；（3）其他社区的老年人口迁入。尤其因为老年人倾向于居家养老，这种由于社会原因自然形成的老龄社区在美国越来越多。据不完全统计，美国65-74岁之间的老人有91%的人希望生活在自己的房屋里，75岁以上的老年人口中有95%的人表达了同样的愿望。［3］

随着美国人口老龄化的加剧，NORC社区的数量将不断增加。2010年美国65岁以上的老年人口达到了4000万，比2000年的3500万上涨了15.3%，而2030该数字预计会达到7000万以上。［4］美国佛罗里达州著名城市迈阿密海滩一度有一半社区都是NORC老龄社区。如何为这些原本并非为老年人设计的社区提供服务，并根据其特征挖掘它们自身的发展潜力，这就成为了一个亟待研究的课题。

图1NORC项目参与者和主要服务内容

资料来源：Fredda Vladeck. 2004. A Good Place to Grow Old: New York’s Model for NORC Supportive Service Programs. New York: United Hospital Fund: 6-8.

1986年，美国第一个正式的NORC-SSP在纽约曼哈顿的宾南社区（Penn South Houses）诞生了。当时宾南社区有大约3000个单元和6000住户，75％以上的居民年龄都在60岁以上，他们中很多人都遇到了经济、住房和医疗方面的各种问题，于是负责社区管理的房产合作社（cooperative）联合了纽约犹太社区联合会（UJA-Federation of New York，世界上最大的地区性慈善组织）以及其他一些和非政府组织，共同成立了一个为社区老年居民提供住房、医疗以及其他社区服务的委员会。该委员会的成功经验为后来成立的NORC社区服务项目提供了范例。随后NORC社区支持服务项目得到了长足的发展，至今已有26个州开展了此类项目。

NORC-SSP项目宗旨是尊重老年人居家养老的选择、充分利用已有的社会网络以及认可老年人自身对社区的贡献能力，主要提供四方面的核心服务：个人社工服务、医疗健康服务、教育娱乐服务以及给老年人的志愿机会。社工服务是指为客户提供信息和服务推荐，协调各方力量监督和满足客户生理、心理以及社会需求，这些服务通常由训练有素的专业社工完成；医疗健康服务包括各种监督、预防和治疗项目，同时也包含健康教育；教育娱乐和志愿服务更加多样化，虽然有时也有专业人员领导指挥，但是很多活动其实都会由老年人自己来主持，譬如唱诗班、读书小组、语言课和棋牌活动等。每个NORC社区由于其不同特征，核心服务侧重点也不尽相同，而且根据它们的特征，每个项目又会有其他相关的辅助服务，譬如偏远的社区会考虑为老年人提供交通服务，周围有学校的社区可能会想到组织学生开展帮助老人的志愿服务。

经过多年的实践，NORC社区服务项目带来了以下社区改变。

一是改变原有的根据功能缺陷和应急需求而制定的服务递送模式。NORC-SSP将各种医疗预防、社会服务和娱乐教育活动带入社区，一方面方便老年人，同时也通过规模化服务，节省了社会资源。特别是在医疗防预方面，NORC项目的服务以日常的医疗教育、监督检查以及长期预防为主，改变了原有的被动应对的递送模式。项目工作人员会在老年人出现健康问题之前就开始和他们建立关系，并根据他们的需求做出及时的回应。同时项目规定只要是老年居民都可以得到服务，而非只有那些有大病重病或者经济状况不佳的居民，这样就使得社区的整体健康水平有了保证，对大病重病起到了预防而非临时间断性的干预作用。

二是让老年人的作用从被动的服务接受者转变为主动的项目参与者。NORC-SSP鼓励发展老年人的独立精神，并倡导他们积极参与社区建设。项目认为社区的活力必须来自其内在的动力而非外来的服务提供，老年居民本身在NORC项目的开发和运营中应起到关键的作用，而非仅仅作为客户享受服务。只有真正把他们动员起来了，NORC项目才有可能持久地发展下去。

表1NORC社区养老服务新旧模式对比

资料来源：Fredda Vladeck. 2004. A Good Place to Grow Old: New York’s Model for NORC Supportive Service Programs. New York: United Hospital Fund: 3.

三是在项目融资以及建立医疗和社区服务关系上创立了灵活的合作伙伴模式。NORC-SSP资金来源采用公私合作的模式（public-private partnership），并结合服务收入以及实物捐赠。常见项目的平均运营预算在每年15万到70万美元，图2反映了NORC项目的主要资金来源和比例。项目运营上注重与房产拥有者和管理者、健康和社会服务提供者、政府机构、慈善组织以及居民之间的合作关系，同时也不忽略和排斥任何已有的社区项目，而且反过来会尽量地利用这些已有项目来提升服务水平和广度。

图2纽约市NORC项目年度资金来源示例

数据来源：Fredda Vladeck. 2004. A Good Place to Grow Old: New York’s Model for NORC Supportive Service Programs. New York: United Hospital Fund: 14.

二、NORC支持服务项目有效发展的

动因：社区多中心治理为什么NORC-SSP项目能够取得如此显著的绩效？从结构层面来分析，我们不难发现此项目模式就是一个多中心治理体制的成功搭建。多中心体制（Polycentric systems）作为治理理论的重要进展已经成为研究提供上的一个重要理论视角。［5］［6］多中心治理以自主治理为基础, 允许多个权力中心或服务中心并存, 通过竞争和协作给予公民更多的选择权和更好的服务, 减少了搭便车行为, 提高了决策的科学性。［7］奥斯特罗姆认为，多中心体制包括：（1）许多形式上相互独立的自治单位；（2）选择按照考虑他人的方式行动；（3）通过合作、竞争、冲突和冲突解决程序运转。［8］在集体物品的提供与生产方面, 尽管没有制度安排能够在整体上消除机会主义, 但多中心体系趋向于加强创新、学习、适应、可信赖性、参与者合作的程度以及在多重维度上获得更加有效、公平和可持续的结果。［9］多中心治理理论会比单一的社会服务供给、国家-社会维度更加强调多元参与主体之间的动态协同关系。参见图3所示，尽管每个NORC老龄社区支持服务项目都有它独特的运营方式，但都具有一个社区多中心治理的框架，即社区范围内，多元的参与主体运用公共权力，通过平等的沟通、协商、谈判、合作方式，自发地组织起来采取集体行动，以解决共同问题，实现社区利益最大化的过程和行为。

图3社区养老服务的多中心治理框架示意图

资料来源：作者根据调研情况整理制作

NORC社区中的多中心治理框架具体呈现如下：

1.多元化的合作主体。与传统的服务递送模式不同，NORC项目将原本没有交集的合作伙伴聚集到了一起，包括政府管理者、社会服务提供者、房产拥有或管理者、医疗健康服务提供者和居民本身以及社区社会组织、外部社会组织、慈善机构等。这些合作伙伴本身有不同的目标，但是NORC项目赋予了它们同一个使命，使得每一方都在项目的发展中发挥特长，起到关键作用。社会服务提供者通常是项目的主导机构，能起到促进伙伴关联和建立社区关系的作用；房产拥有或管理者通常会参与到项目的融资与治理中，并提供场地和设施的支持；医疗健康服务通常由专业健康机构、养老服务中心和医院等提供；而居民本身不仅是被服务对象，他们通常能为项目本身的发展起到积极的作用，并通过各种志愿服务机会参与到服务提供中去。［10］

2.扁平化、网络化的管理结构。因为NORC项目的结构相对复杂，一个能够将所有伙伴有机地联合起来、让它们各尽其责的管理结构就显得十分重要。如果治理不当，项目就会如一盘散沙。现在的NORC项目有三种主要的管理模式：（1）房产伙伴结构——通常是在房产管理机构下面附设一个非营利组织，由房产商和居民代表组成董事会。该组织制定主要方针政策，并召集各服务提供者定期召开例会。这个结构里非营利组织和各服务提供者之间的信任尤为重要；（2）分享伙伴结构——NORC项目董事会由各个服务提供商和出资者的代表组成，其中一个机构起到带头作用，协调各方关系；（3) 居民顾问委员会——居民自己组成顾问委员会，由带头服务机构领导。这些委员会召开月度或者季度会议，商讨各项活动和面临的问题等，这类结构可能会在促进伙伴关系上有一定的局限性。通常每个项目都会结合以上三种结构的元素，根据社区特点形成符合特定社区情况的管理方式。

3.以需求导向的项目流程带动各主体的有效互动。每个NORC社区情况千差万别。物理空间上，有可能是密集分布的几幢城市高楼，也可能是分散开来的郊区平房；人口特点上，老年居民中有些可能以能独立生活的早老年为主，有的可能是需要家人照顾的晚老年居多；服务特点上，个人社工服务、医疗健康服务、教育娱乐服务以及给老年人的志愿机会也有着截然不同的需求。在这样的情况下，如何有效保证多元主体之间的有效协同就是一个重要问题。为此，如图3所示，NORC-SSP项目非常重视项目的流程规范化，让多元主体参与到从需求评估、项目设计、项目执行和效果评价等全过程中，并特别强化需求导向的项目管理。在执行前都会进行全面的调研，通过采访和数据分析来确定每一个社区的独特情况，譬如老人的年龄结构、收入水平、最普遍的慢性病等等，NORC项目会根据这些分析对症下药，制定出最符合该社区需求的服务。通过这一流程，多中心治理的机制也就有一个统一的运转核心维度，即最大化的社会需求供给。

三、中国社区养老的可能借鉴

中国拥有世界上最庞大的老龄人口（近2亿）, 且“未富先老”，仅用了短短18年的时间就从成年型国家发展到老龄化国家。与此同时，长期奉行的独生子女基本国策形成的“4-2-1”家庭结构使得传统的家庭养老模式受到制约，而且现代社会大量出现的子女外地求学、谋职、移民海外等情况更加弱化了家庭养老的功能。［11］要全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的覆盖城乡的多样化养老服务体系，就要实现从传统的家庭照料到现代的社区照料，老年人的生活单位从家庭向社区的转变，核心的挑战就是社区如何建立居家养老的社会支撑体系。然而，在中国社区建设的理论和实践中，一直以来徘徊于传统的国家-社会范式中，或聚焦于国家权力/政府权能在社区的延伸、重建，或侧重于社会权力、社会组织在社区的兴起。［12］现有研究文献中，分别研究老年人需求或社区发展模式的文献数量较多, 但是将两者结合起来的研究数量很少，即使有所结合也往往偏向于纯理论、缺乏操作性的设想和宏观规划。［13］所以，如何建立一个社区养老和社区治理之间的融合性框架就成为当前迫在眉睫的问题。

在中国社区治理的实践中，由于社区社会组织还处在发育阶段，所以居委会、物业公司、业主委员会成为实际的三大治理主体，分别代表着政府、市场与社会三个部门进行了互动，形成了现有社区治理的格局。在这种共治格局中，持续向下延伸的行政权力、不断介入的市场力量和逐步生长的社会力量相互交织，由于各自的利益取向、权力位阶以及治理逻辑差异明显，政府的行政权、居民的自治权和市场主体的经营权之间的冲突十分常见。［14］在当前推进社区养老服务能力的建设中，我们需要增进的不仅是社区养老服务基础设施的完善，更重要的是建立一个社区多元参与的多中心治理格局。在对比中，我们可能的借鉴建议如下。

一是利用已有社会网络，因地制宜建立多元合作伙伴关系。在美国的养老服务机构中，营利性的私人服务机构占66%，非营利性机构占27%，其余7%为政府公立服务机构。［15］每个NORC项目都不尽相同，这不仅是因为每个社区的需求不同，也是因为它们可以调动的社会资源千差万别。因为资源的局限性（NORC项目通常在中低收入社区中建立），NORC项目非常注重发掘当地已有的社会网络，譬如不少项目都是通过当地的犹太人联合会建立的，也有不少发动了宗教组织、学校以及其他社区内的机构。利用周边既有资源，发展合作伙伴关系，整合形成一套行之有效的服务项目，对于总体养老资源缺乏的中国非常有参考价值。我们的社区养老能力建设不仅要从政府的社会福利递送角度出发，也要从充分结合当地市场和社区社会组织的发展需求，建立跨部门的协同机制，调动已有的社会网络和资源，这不仅能节省资源，同时也能激活社区潜能，授之以渔，一举两得。

二是大力培育社区社会组织，发挥老年人口主观能动性。NORC项目最重要的宗旨之一就是认可老年人自己对社区的贡献能力，在项目开发和客户定位上发挥老年人的主观能动性，让他们成为NORC项目决策、运行和服务环节的重要贡献者，这对于中国的情况很有启发。中国现在普遍退休年龄早，而随着老年人平均健康水平的提升，他们发挥余热的空间也就越来越大。因此如何发动老年人的专业能力和贡献欲望，让他们从被动的服务接受者转变为主动的项目参与者，就需要借鉴NORC项目，通过社区社会组织的孵化和发展，带动老年人口参与社区养老服务的建设。

三是推进健康养老服务，转变医疗服务递送模式。NORC项目另一个宗旨就是要改变原有的根据功能缺陷和应急需求而制定的服务递送模式，把医疗保健资源更多地用在健康教育和预防监督上，形成一套有效的基于社区的医疗防预体系。我国现在医疗资源总体还非常匮乏，如果能够在服务递送模式上同样地化被动为主动，变治疗为主为预防为主，这不仅有利于老年人长期健康水平的提升，也为社会医疗节省了宝贵的资源。

四是用数据说话，强化实证性的需求导向设计。NORC-SSP项目非常强调需求评估。根据这些分析对症下药，制定出最符合该社区需求的服务，然后运用规范化的项目管理。通过这一流程，多中心治理的机制也就有一个统一的运转核心维度，即最大化的社会需求供给。这对在我国发展新型养老模式也有重要的借鉴意义，要用数据说话，深入分析复杂问题（譬如早老年和晚老年的比例、以康健还是医疗为主、“4-2-1”结构和空巢现象的具体数据等等），然后设计出与之相适应的服务项目，应当是我们的发展方向。

［参考文献］

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［14］ 徐琴. 社区“共治”中的冲突与协调［J］. 江海学刊, 2010,(6):116-121.

［15］ 侯立平. 美国“自然形成退休社区”养老模式探析［J］. 人口学刊, 2011,(2): 58-63.

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