厦门医保报销操作指南

厦门市基本医疗保险医疗费用报销操作规程

为了加强医疗费用报销工作的管理，确保基本医疗保险(以下简称医保)基金的合理支付与安全运行，根据《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》(市政府108号令，市政府122号修正令)、《厦门市外来从业人员基本医疗保险暂行办法》(厦府[2000]综126号)、《厦门市城镇居民医疗保险暂行办法》(厦府办[2006]281号)、《厦门市未成年人医疗保险暂行办法》(厦府办[2006]282号)、等相关文件制定本规程。

一、 报销范围

1、报销对象：参加厦门市医保的人员、及委托社保机构管理的各类人员(离休干部、5.12退休干部)，上述人员均简称参保人。

2、支付范围：

(1)本规程中所指的医疗费用，是指参保人因病在国内(港、澳、台地区除外)医保定点医疗机构(急诊除外)发生的、由参保人现金垫付的、且符合《厦门市基本医疗保险药品目录管理办法》、《厦门市基本医疗保险诊疗项目管理办法》等相关文件规定，属于医保基金支付范围的医疗费用。

(2)社保经办机构依照医保相关文件规定的诊疗项目最高限额支付标准，对参保人所提供的诊疗项目材料进行审核，本地和外地的诊疗项目费用，一律按照《厦门市医疗服务收费项目标准》结算支付。

(3)已由其他险种、第三方责任人赔付的，或慈善捐助的医疗费用，医保基金不再予以支付。

3、报销类别：

(1)异地就医的费用：

①已办转外就医、异地工作、异地安置或异地居住等手续的就医费用;省医保联网不能正常刷卡的费用;

②办理“异地报备”选定的药店购药的费用;

③外地出差、探亲、旅游期间的急诊(急性病)费用;

④异地安置、异地工作人员医保年度内体检的费用;

⑤异地分娩的医疗费用;

⑥属于《关于基本医疗保险参保人未办转外就医(异地报备)手续异地医疗费处理的通知》的异地医疗费。

(2)本市就医的费用：

①社保计算机系统停机或故障期间、社会保障卡(原IC卡)挂失期间(含挂失前应急就诊时的当日费用，发票须经社保经办机构盖章确认)、社保制卡延迟期间、每月门诊超20次就诊限制的费用;

②参保人工作单位或身份变更后次月内续保暂停期间、地税托收延迟，到帐月1日起发生的费用;

③120院前急救(医药费部分)、急性病门诊当天费用;

④离休干部在医保定点医疗机构就医，因临床需要并经审批，由所在医疗机构提供的医保目录外药品、诊疗项目和特殊材料的费用;

⑤肾移植、骨髓移植等特定病种的参保人垫付费用;

⑥新生儿按规定及时投保，且是新出生三个月内垫付的医疗费用;

⑦在尚未开通刷卡的，按协议管理的医保定点医疗机构中发生的参保人垫付的医疗费。

(3)其它医疗费用：

①参保人因交通事故，其本人承担责任部分的医疗费用(酒后开车或无证驾驶者等其它自我故意行为所致者除外);

②参保人交通事故本人无责，但肇事者逃逸无法追究责任，时间超过一年的;参保人受他人伤害、且伤害人无法追究(属本人参与斗殴或违反治安管理条例者不能报销)，时间超过一年的及其它另有特殊情况的，须经医疗费报销审核小组讨论审定，按审定结论处理。

二、具体要求

1、参保人属转外就医的，须事前按《厦门市基本医疗保险转外就医管理暂行办法》办理“转外就医”审批手续(如病情紧急，须转外入院7日内补办审批手续)，就医终结后，凭附表中所列材料到社保经办机构审核结算;同次转外住院因病情确需延期的，须在期满之日起7天内携转入医院出具的病情近况治疗证明、到市社会保险管理中心办理延期手续。

2、参保人属异地安置、异地居住、异地工作的，须事前按《关于在异地工作、居住的医保参保人员实施报备工作的通知》办理“异地报备”审批手续;已办理异地报备的参保人需转外就医的，须由报备的三级医院出具转外建议书并加盖公章。

3、参保人外地出差、探亲、旅游期间因急性病产生的医疗费用，须提供单位或社区出具的证明并加盖公章。

4、在异地住院期间需进行所在医院以外的他院检查和治疗时，须经所在医院的科、院两级书面审批，此审批件作为报销凭据之一。

5、异地分娩须符合计划生育政策并提供单位产假证明。

6、灵活就业等个人参保人员因就业而长期居住外地：超过6个月的，由个人申请报备后按异地工作人员管理;若外出工作时限小于6个月的，仅限于急诊费用的报销和慢性病的门诊维持医疗，除需提供外地的工作证明材料外，后者还需提供平时在厦有关的医疗门诊病历。

7、未办转外就医(异地报备)手续的异地医疗费：

(1)属于恶性肿瘤病例治疗方案疗程内的化疗放疗及定期复查，申请报销时提供除简明表中所列的材料之外，还需提供原转外就医医院开具的后续化疗放疗治疗方案及疗程证明;

(2)在厦住院期间无人照顾，确需投靠直系亲属，并在当地医保定点医疗机构住院就医的，申请报销时提供除简明表中所列的材料之外，还需提供当地居委会开具的直系亲属关系证明;

(3)在职人员外出学习、退休人员外出期间的慢性病的门诊维持医疗，申请报销时，须提供除简明表中所列的材料之外，前者提供外出学习通知书、后者还需提供平时在厦有关的医疗门诊病历;

(4)参保人对政策不了解，其疾病又确需转外住院医疗，且是第一次未办转外就医手续的;

(5)虽已办转外就医手续，属于超转外医疗期限而无延期医疗证明的，申请报销时提供除简明表中所列的材料之外，还需提供原转外就医医院开具的延期治疗证明;

(6)参保人对政策不了解，转外医疗后自行转入当地其它同级或上级定点医疗机构医疗，又属第一次的;

属上述情况者，参保人在申请报销时，均须提交书面的申请报告和相关情况说明材料。

8、参保人属抢救的急诊、经确认属社保卡损坏或挂失期间发生的门诊医疗费用凭病历和费用清单报销。医保年度停机结算和医保计算机系统故障期间发生的门诊医疗费用须由院方备书证明并签章。

9、参保人因交通事故发生的先由个人垫付的医疗费用，至医疗终结后，持交警部门出具的责任认定书，凭简明表中“本地门诊”、“本地住院”所列材料，提交社保经办机构审核报销，医保基金支付比例以参保人责任比例为准。

10、参保人非本人责任而被他人伤害所发生的，或交通事故中本人无责，但肇事者(或伤害人)逃逸无法追究责任且时间超过一年的医疗费用，被伤害的参保人须写出申请报销的“情况说明”书，还须提交简明表中“本地住院”所列材料和公安机关的结案材料或证明材料由经办机构审核。

11、参保人员在本市医保定点医疗机构门诊就医，当月就诊次数超20次的，须提供完整的门诊病历记录，次月起统一报销。

12、参保人员在本市医保定点医疗机构住院期间，需要到本市其它医保定点医疗机构进行医保范围内的检查、治疗和配药时，必须经所住医疗机构书面审批，发生的医疗费用由参保人员垫付，在出院结算时由所住院医疗机构报销，并纳入此次住院总医疗费用中。

13、参保人提供的票据必须符合财务票据管理规定，提供的材料须有相关的签章。

14、本市医保报销采用银行转帐支付方式，申报者需提供本地本市银联卡(所有信用卡及招商、中信银行所发的卡除外)。

15、委托他人代办医疗费用报销的，以被委托人出示委托人社保卡并提交完整报销所需材料为委托关系成立。被委托人还应出示其身份证原件与复印件、银联卡的原件与复印件。(注：委托人的社保卡、被委托人的身份证、银联卡三张卡可一并复印在一张A4纸内)

三、办理机构

由厦门市、区社会保险管理中心负责办理医疗费审核报销。

四、报销时限

医保年度为每年7月1日至次年6月30日。在外地发生的跨医保年度住院费用必须于该医保年度的6月30日预结，费用清单亦以6月30日为界分别打印。费用报销申报截止时间为次个医保年度的9月30日，逾期不予受理。

五、受理时间

经办机构受理医疗费用报销时间为每周一至五的正常上班时间内，如有特殊情况，由经办机构另行预约。

六、申报材料简明表

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