海南对社保医师实行违规行为积分制

近日出台的《海南省社会保险定点医疗机构社会保险医师管理暂行办法》(简称《办法》)，对社保服务医师考核实行违规行为积分累计制度。为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取医疗、工伤、生育保险基金的，每例扣当年全部积分。

《办法》所规范的社会保险服务医师，是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构执业并经社会保险经办机构登记备案的医务人员。

按照《办法》，社会保险服务医师每年度初始积分为10分，积分和扣分不跨年度累积。扣当年全部积分的情形有：通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名顶替住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗、工伤、生育保险基金的；利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的；以医谋私、获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的；理解社保政策和管理规定不到位，导致参保人员上访，造成恶劣影响的；其他严重违反医疗、工伤、生育保险管理规定的。

以上情形之一每发生一例，即扣当年全部积分。

此外，有隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的；拒绝或不配合社保经办机构审核检查的；允许参保人员挂床住院或降低住院标准，将参保人员收治住院的；拒收或推诿收治范围内参保病人的；人为造成参保患者分解住院的等7种情形之一，每例将会被扣3分。

不熟悉社保政策，将明确不属于医疗、工伤、生育保险基金支付范围的病种、药品、诊疗项目、服务设施纳入医疗、工伤、生育保险支付范围的等10种情形，每例扣1分。

按照《办法》，一个自然年度内，累计扣分5分以上的（含5分），视情节给予警告，通报批评和下达限期整改通知书；累计扣分满5分以上，7分以下（含7分）的，暂停社保服务医师服务资格3个月；累计扣分7分以上，9分以下（含9分），暂停社保服务医师服务资格6个月；累计扣分满10分的，暂停社保服务医师服务资格1年。

暂停社保服务医师资格期满恢复后3个月内被再次或多次暂停服务资格的，暂停服务期限在规定之外延长1至3年。年度内被扣除全部积分的，暂停服务资格1年，连续两次或累计两次被扣除年度全部积分的，暂停服务资格5年。

社会保险服务科室一个年度内被暂停取消服务医师2个人以上的，经社保经办机构报社会保险行政部门批准后，暂停医保服务时限1至6个月。

《办法》将于28日下发执行。

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