坠楼受伤 医保必须报销

“90后”小丽是在小区自家六楼坠落摔伤的，造成胸椎等多处骨折。她在医院住院治疗14天，花费12万余元。小丽的母亲说，当晚小丽喝过酒，因天热准备开窗时不慎坠落。事发前，小丽已参加新农合医疗保险。

出院后，小丽便向新农合医疗保险提出报销医药费的申请，并按要求提供了病历本、医药发票等材料。然而，万万没想到新农合医疗保险管理委员会办公室却作出不予核销的处理决定。新农合医疗保险方面称，小丽不是开窗坠落的，而是酗酒后跳楼自杀自残，不符合报销相关规定，不能核销。

两次民事诉讼被驳回后，小丽向辽中县人民法院提起了行政诉讼，要求新农合医疗保险管理委员会办公室报销给付医疗费用。

小丽坠楼摔伤原因是否属于酗酒、自杀自残成为争议焦点。辽中县法院审理认为，新农合医疗管理委员会办公室不同意报销医药费所认定的基本事实是小丽酒后自己跳楼，不在报销项目范围，但其不能提供足够的证据加以证明。另外，新农合医疗管理委员会办公室调查社区两名群众的证据，只是听说小丽是自己从楼上跳下，系属传来证据，其效力不符合行政诉讼证据的有关规定，不具有证明力。因此，新农合医疗管理委员会办公室应履行给付职责。新农合医疗保险管理委员会办公室提起上诉。

二审法院审理认为，因酗酒、自杀自残所发生的医疗费用不属诊疗项目范围。因酗酒所发生的医疗费用应指酗酒引起身体不适而直接发生的医疗费用。小丽的医疗费用系其酒后摔伤产生的，不属因酗酒而直接发生的医疗费用，新农合不能以其酗酒为由拒绝给付医疗费用。小丽是否存在自杀自残的情形，新农合没能提出有效证据证明；另一方面，根据小丽提供的证据并结合常识分析，不能推定其存在自杀自残倾向，不能认定存在自杀自残情形。新农合不能以其自杀自残为由拒绝给付医疗费用。（邵小桐）

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