日本经验：建立“尽职”的 社会医保才是医改的成功

在力量失衡的医疗服务市场上，公立医院可能就是虎；民营医院就会成为狼；多点执业医生也可能成为到处吃羊的狐狸。而患者就成了任人宰割的羊羔。

多年来的医疗卫生体系改革，一直在市场服务提供方面打转转，持续推出的医改多项措施，无论是公立医院改革还是多元办医或是医生多点执业，只是在改善医疗服务能力。但是这些举措大大强化了服务提供方的市场地位。

如果没有一个强大的代表患者利益的服务支付方即尽职的社会医疗保险（放心保）来制约服务提供方，那么在力量失衡的医疗服务市场上，公立医院可能就是虎；民营医院就会成为狼；多点执业医生也可能成为到处吃羊的狐狸。而毫无竞争能力的患者就成了任人宰割的羊羔了。

目前，作为医疗服务体系中最重要成员的社会医疗保险改革始终没能有效进行。现有的社会医疗保险对内既不能为参保成员提供健康管理等服务，对外也不能有效制约医疗服务提供方的过度医疗和保费欺诈，是一个极不尽职过时的急需改革的制度了。也已成为医药卫生体制改革前进途中一个一夫当关万夫莫开的绊脚石了。

十八届三中全会对统筹推进医疗综合改革的医疗保障问题中强调了“推动全民医保从形成框架向制度建设转变。完善医保管理体制，整合医保管理职责，推进运行机制改革，提高运行效率和服务水平”。

因此，深化医疗卫生体系改革应该从社会医疗保险转型开始，在市场决定医疗服务资源配置环境下，让社会医疗保险回归它的原有定义，真正回归社会，让社会医疗保险真正成为代表患者忌参保者利益和平衡各方利益的合格支付方。

为实现这个目标，需要改变目前社会医疗保险的运行管理监管由政府垄断的状态，像大多数医疗卫生服务体系绩效很好国家的尽职的社会医疗保险那样，在政府的监管下由社会医疗保险的参保者及代表自主运营管理。同时，建立由医疗服务支付方和医疗服务方和医疗服务支撑方以及其他利益相关方参与的医疗服务价格的议价平台系统和定价机制，构成一个兼顾利益各方可持续发展的医疗卫生服务生态体系。

一个合理的医疗服务体系的价格机制，一要保证患者的支付能力以实现医疗服务的可及性；二要保障社会医疗保险的可持续运行；三要保证医疗服务机构的合理收入及可持发展；四要保证医疗服务保障产业的合理利润能持续发展；五要做到政府公共财政负担过重影响社会经济发展。因此，医疗服务的定价机制最合适的模式是照顾各方利益的协议体系。

日本社会医疗保险的协议型定价机制，值得研究与借鉴。

日本医疗服务的定价机制中，最核心的是由医疗服务的提供方、费用的支付方和专家方以及代表公众利益的公益方的四个方面组成的“中央社会医疗保险医疗协议会”，并由该协议会讨论协商由药价专业委员会等各专业分会提交的医疗服务议价报告，经统一意见后上报社会保障审议会。社会保障审议会从保障医疗、医疗经济及社会保险财政方面加以评估审议，再报政府主管部门，经审批后发给医疗服务费用支付审查机构执行。

在社会医疗保险的定价机制中，为了确保各方利益得到平衡。既要确保服务提供方和费用支付方的参与，又要有代表公众利益的公益方的参与，还要有代表体现医疗服务专业性的专家方参与。

日本社会保险医疗协议会由各利益相关方及其各方成员构成。在支付方中有代表社会保险组织的健康保险协会和健康保险联合会以及船员保险协会。代表企业的有企业经营者代表，代表公众有参与保险的被保险者以及患者/市民代表。在服务方中有各类医疗服务机构（大学附属医院协会/民间中小医院协会/公立中小医院协会/公立大医院协会，个人医生）以及医科诊疗所和药局行业的代表。

为确保医疗服务定价能保证患者及公众利益，在公益方的代表包含了临床医学专家（日本癌症协会常务理事）；医疗经营管理专家（明治大学经营学部教授）；医疗经济领域专家（庆应大学综合政策学部教授）；社会经济学领域专家（早稻田大学政治经济学术院教授）；医疗法律领域专家（明治学院大学法学部教授，东京大学法学政治学研究科教授）诸多顶级的专家。

为确保医疗服务定价的专业性在专家方里有，制药企业的代表（第一三共株式会社/武田药品工业株式会社/TOHOHOLDINGS（株））；医疗设备厂商代表（TERUMO 株式会社/美国医疗机械IVD工业会顾问/株式会社MC）；医学学会代表（日本放射技师会理事/日本护理协会常任理事）以及个人代表（日本医科大学生命医学学部教授/长野县川上村长）。完备齐全的医疗服务各方利益代表体系，最大程度的杜绝了体系内任何一方利益独大化的可能，确保了利益的相互制约，保证了利益制约型医疗服务体系的正常运行。

（编辑 张颖）

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