市外看门诊大病也可报销 十七种病种公布

我市最新制定的《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》规定，参保人患门诊大病需在我市定点医疗机构门诊就医，否则我市医保基金将不支付其相应的社会医疗保险待遇，但以下3种情形除外：

我市出台医疗保险配套管理办法，以维护医保基金的安全性。（资料图片）

   3种情形市外看门诊大病可报 
    1.发生急诊抢救的；
2.在本市社会保险机构按月领取养老金的退休人员，在国内（不含港、澳、台地区）其他地区长期居住，在居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医第一类门诊大病（如高血压、冠心病、慢性肝功能不全等）的医疗机构，且已向市社会保险机构办理了备案手续的；
3.长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人，在工作地选定3家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病的医疗机构，且向市社会保险机构备案的。

    门诊大病最高可记账90% （注：门诊大病种类一二类后面有详细说明）

    根据门诊大病的管理办法规定，综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）在门诊发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录内的药品费用、诊疗项目目录内的诊疗项目费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，其在一个医疗保险年度内，超过市上年度在岗职工年平均工资5%以上的门诊基本医疗保险费用，和地方补充医疗保险费用，属于门诊大病相应的门诊专科范围内的，按70%分别列入基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险统筹基金记账范围。享受门诊大病（第一类）待遇的有效期为两年。

    而综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人因第二类门诊大病（如：慢性肾功能不全即尿毒症期门诊透析、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗等），经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用按90%列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付.

    费用需在12个月内报销

    除医保举报办法外，市社保局还制定了《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》（以下简称《管理办法》），以规范我市社会医疗保险现金报销，保障参保人医疗保险待遇的及时偿付。一旦参保人就医时发生的符合有关规定医疗费用，属于基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险基金支付范围的，可凭有关单据和资料，在医疗费用发生之日起12个月内（住院从出院日起算），向市社会保险机构提出申请，由市社会保险机构按规定审核报销，逾期不予报销。

    《管理办法》规定，对市外就医符合深圳市社会医疗保险有关规定的参保人，其在医疗保险基金支付范围内的医疗费用，审核报销不得高于本市医疗服务的收费标准及市级医院偿付标准偿付报销；低于本市医疗服务的收费标准及市级医院偿付标准的医疗费用，按实际所发生的医疗费用审核报销。若参保人发生的医疗费用，超出基本医疗保险和地方补充医疗保险最高支付限额的，不予报销。

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