“医保卡使用秘籍”多数和北京政策不符 门诊需累计达1800元

传 言

超额后可报销60%

看病得先去社区医院

自费超1200元可报销

辟 谣

北京最高可达90%

我市未设“社区首诊制”

门诊需累计达1800元

“相信很多人手上都有一张医保卡，在使用过程中有些事情是要特别留意的，否则就会吃哑巴亏！ ”近日，不少职工的朋友圈都收到一个转载的链接，声称这是“医保卡的使用秘籍，赶紧转给朋友”。目前，我国各地的医保政策不尽相同，医保卡的功能也不一样，这样的“秘籍”在北京是否适用，本报记者就此采访了“我要社保网”的创始人、社保专家余清泉，请他就该“秘籍”进行了点评，并对职工如何就医省钱提出了建议。

网传：如果生大病需要住院治疗，好办，只要把卡交给医院，就可以安心治疗了。卡里面一分钱没有也没关系。出院时医院会和医保中心结算，个人只需负担三分之一的费用。

专家回应：目前北京社保卡和医保个人账户存折是分离使用的，社保卡主要还是个人医保结算信息，个人账户的金额存在医保存折里。但各地的社保卡都在逐步地朝着更加便捷的方向发展，北京自2010年逐步实施“持卡就医、实时结算”以来，费用无需先垫付再手工报销，直接实时结算，极大地方便了就医。

而随着社保卡的发展，今后还将加载金融功能。2011年，人社部和央行联合发布《关于社会保障卡加载金融功能的通知》(人社部发[2011]83号)，决定力争用五年左右的时间，基本实现社保卡普遍具有金融功能。届时自付部分也可以直接使用社保卡支付。

另外，自付“三分之一”费用的说法过于笼统。实际上医保支付有起付线、累进自付比例、大额互助等设置，根据医院级别、费用总额、用药诊疗范围等，报销比例不尽相同。

网传：如果看门诊，要用卡内余额支付门诊费用，倘若卡内余额全部用完怎么办？自掏腰包呗，不错。可是当我们的自费金额超过1200元后，超出部分是可以享受报销的，比例是60%。举个例子：如果你看门诊花了2000元，则超出的800元可以报销480元，个人只承担320元，医院和医保中心直接结算，这个你不用操心。

专家回应：现在全国各地的医保政策是有差别的。北京地区目前的门急诊报销比例是全年累计1800元以上部分，医保支付70%，个人自付30%；如果是社区医院的话，医保可以报到90%。

网传：在去医院看病之前一定要到社区医院转一下，这个手续万万不能省略！否则的话即便你花了万儿八千的，对不起，一分钱的报销也没有，全部自费！恐怕很多人都不知道这一条规定的。每年只要去社区医院一次即可，所以请大家在每年的一月份去一下，最好是去一家大型综合医院，再去一家中医院，方便日后就诊。不过无需去专科医院，如脑科医院、胸科医院、肿瘤医院、口腔医院等等，因为这些医院具有不可替代性。

专家回应：这并非北京的规定。根据经验，“社区首诊制”及“双向转诊制”的结合，对于优化医疗资源、减缓大医院压力、控制医药费用都有很好的作用。但北京目前对于社区首诊的推行并非完全强制，而是采用了政策引导。例如，京人社医发[2010]100号文调整了职工门急诊累计起付线以上部分的报销比例，非社区医院为70%，而社区医院达到了90%，从而引导大家到社区医院诊疗。北京这种做法不是生硬地“堵”，而是用政策引导去“疏”，值得其他省份借鉴。

北京目前的医保就医范围可以简记为“4+A+急+中+专”，即参保人所选的4家定点医院、全市所有A类医保医院、急诊时不限所选定点医院、所有中医定点医院、所有专科定点医院都是可以直接就医并享受报销的。

网传：自费部分是可以累加的，每年只要达到1200元，超过部分就可按比例报销。

专家回应：医保政策是结合实际情况来制订的，我国的城镇职工基本医疗保险是一种“基本”保障，重点在于提供有可能给职工生活带来严重影响的疾病治疗费用。因此，住院和门急诊费用是分开规定的，北京目前住院费用是按次，每次超过起付线（年度内首次1300元，之后减半）之后即可报销；门急诊是全年累计的，全年累计超过1800元以上则可以报销。(本报记者 闵丹)

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