大病保险示范条款：净赔付率85% 酒驾等免赔

大病保险新政正稳步推进中!

8月30日，由国家发改委、卫生部、财政部、人保部、民政部和保监会六部委共同发布的《关于开展城乡居民大病保险的工作意见》(以下简称《意见》)，明确将在我国开展城乡居民大病保险工作。其核心在于：通过开展大病保险，在基本医保已报销基础上，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用再次报销，要求实际报销比例不低于50%，解决因病致贫、因病返贫问题，《意见》同时明确大病保险将由商业保险机构来承办。

上周末，《每日经济新闻(微博)》记者从相关保险公司总部获悉，在国庆节前夕，中国保监会已经向部分保险公司总部下发了大病保险的示范条款，并对其征求意见。据了解，目前征求意见基本结束。从《每日经济新闻》记者获得的条款来看，此次大病保险示范条款主要有A、B两款，该示范条款对大病保险的投保范围、保险责任、保险金申请与给付等均做出了明确说明。

酒驾等六种情况免赔

《每日经济新闻》记者从相关保险公司获悉，在国庆前夕，保监会已向部分保险公司总部下发了A、B两款示范条款(征求意见稿)，向业内征求意见。

在记者获得的产品条款中，城镇居民基本医保或新农合的全部参保人作为被保险人和受益人，各地政府指定的部门为投保人，相关的保险金额由投保人在投保时与保险公司协商确定并在保险单上载明。

“A款与B款最大的区别就在于保险责任的差异。”一保险公司团险部负责人介绍说，B款限定了特定疾病才可以获得赔付，而A款没有限定病种，相对宽泛些。

据悉，B款中所谓特定疾病，是指保险公司与当地基本医保主管部门协商后认可的并在保险单上载明的疾病。除以上区别外，A款产品的保险责任可以包括住院责任、特定门诊责任、普通门诊责任三项，其中，后两项为可选项目，依据政府部门与保险公司协议而定;而B款产品的保险责任仅包括住院责任、特定门诊(可选)责任两项。

按规定，大病保险的资金来源是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。因此，对于此次A、B两款大病保险产品的责任差异，上述保险人士认为，或许是考虑到不同地方政府的承受能力，A款产品的保障范围明显要宽些，其保费可能相对高些，对于资金充足的地区，可以考虑A条款;而对于资金相对紧张的地区，可以选择B条款，先把一些费用较高的重大疾病保起来。

某险企的陈先生在与《每日经济新闻》记者交流时表示，A款只限定的一个费用比例，相对来说保险公司承担的责任要宽泛一些，风险也就要更大一些，而B款虽然是按病种来分的，但在具体的实施过程，地方政府可能会和保险公司来协商，将一些原来保险公司疾病保险产品中一些除外责任的病种也纳入进来，这样对保险公司来说也是有一些风险的。他表示，从他目前了解的情况来看，有的地方政府在与保险公司合作时同时考虑到了A款和B款，更加注重两种模式的组合使用。同时，他还透露，目前A、B款的征求意见基本结束了。

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