吴忠市“四个明确”全面建立医保服务医师管理制度

今年以来，吴忠市在全市建立了医疗保险服务医师资格管理制度，实现了对医疗保险违规行为的处理由“医院”延伸至“医生”，最大限度地优化了参保人员就医环境。

一是做到建立制度有明确的政策依据。先后出台《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》、《关于建立医疗保险服务医师管理制度的意见》、《吴忠市医疗保险服务医师管理暂行办法》、《关于建立医疗保险服务医师资格管理制度的通知》等一系列政策措施，制作了《吴忠市医疗保险服务医师资格证书》、《吴忠市区定点医疗机构医疗保险服务医师协议书》，为顺利推进医保服务医师制度奠定了坚实基础。

二是做到准入条件有明确的条件限制。明确取得医保服务医师的条件，即取得执业医师资格或执业助理医师资格、近两年在为参保人员提供医疗服务时没有违规行为并经资格认定的才可以申请成为医保医师。通过资格审核、公示后，市医保中心与医保服务医师签订《吴忠市区医疗保险服务医师协议书》。协议期满后如无扣分记录的则自动续签协议，有扣分记录的则需重新审核确定。未办理登记审核和签署协议的定点医疗机构医务人员，均不得参与医疗保险就医服务工作。目前该市已登记医保服务医师564名，分别签订服务协议、颁发医保服务医师证书，为参保群众开展医保服务。

三是做到医保服务有明确的行为规范。制定了详细的考核办法和违规行为扣分标准，实行积分淘汰制。对编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等骗（套）取医保基金等行为的一次扣10分；对有挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院等行为的一次扣5分；对有不因病施治、开虚假处方和大处方，或超规定剂量配药明显、容易形成浪费等行为的一次扣1—3分。医保服务医师每年度初始积分为10分，考核时根据本年度考核查实的违规程度扣除相应分值。在协议期内，累计扣分达6分、8分、10分以上的，分别给予暂停医疗保险服务3个月、6个月和取消医保服务医师资格的处罚。医保服务医师连续两次被扣除年度全部积分的，终身不得再取得医保医师资格。

四是做到协议资质有明确的指标制约。建立与定点医疗机构协议资质挂钩机制。一个协议期内，当定点医疗机构被取消资格的医保服务医师达到核定医师总数的5%时，终止与该医疗机构的医疗服务协议，并相应扣减一定比例的考核预留金。待医疗机构完成整改、经验收合格后，方可在重新签订医疗服务协议后恢复定点服务。

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