小议医保监督工作中的难点及建议

医疗保险监督是医疗保险管理的重要组成部分，也是医疗保险部门管理过程中不可缺少的环节。其监督的目的主要是为了确保我国医疗保险事业健康有序发展。当前，医疗保险监督的主要对象包括定点医院、定点药店、参保职工等。其中，对定点医院医疗服务的监督最为关键。

五方面问题待解决

当前，我国医保监督工作取得良好成效，但是在运行过程中，还存在不少问题，具体体现在以下几个方面：

第一，定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出。主要表现为：过度服务、分解收费、套项收费、虚报费用、替换项目收费，不符合入出院标准、“四单”不符、挂床住院等。第二，事实依据取证和处罚难。第三，医疗保险监控流程欠佳，实时监控不足。第四，医疗保险专业监督管理人员不足，任务繁重，导致工作成效不显著。第五，规范化管理难，主要体现在协调合作监管方面存在滞后问题。

三举措促有序发展

针对医保监督工作中出现的问题，笔者提出加强监督管理的三条可行性对策，使医疗保险监督管理工作有的放矢、提高效率。

第一，提高医保监督在整个医保工作中的地位。有关部门要加强医保监督队伍建设，成立专业的医疗监督组织，选派专业的、有丰富经验的人员，专门从事医疗保险监督工作；强化对定点医疗机构的监督检查，实行查处相结合，进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管，明确违约责任及处理办法，严格执行定点医疗机构准入和退出机制。医疗保险专业监督人员的欠缺，很难保证监督管理的覆盖面、深度以及持续性。

第二，优化医疗保险监督流程。有关部门在具体工作中，需要充分利用网络技术，扩大网络监控范围，并进一步扫除网络系统盲点；保证网络监控数据的完整性、可靠性、可查性以及可追溯性；从上到下，统一规范医保信息系统，将各定点医疗机构与医疗保险信息系统相关的系统程序进行统一编制，按照统一要求进行修改。

第三，进一步完善法律法规及有关政策。为了促进医保事业有序发展，要做到立法先行，提供依据；完善政策，与时俱进；建立机制，完善体制；加强服务，规范管理；加大宣传，共享信息。只有在以上方面下足功夫，才能促进医保监督工作有法可依、执法必严、违法必究。（作者单位：江西省瑞昌市医保局）

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