中山市四部门联合开展打击欺诈骗取医保基金专项行动

为进一步整顿和规范医疗保障运行秩序，市人社局、卫计局、公安局、食药监局联合开展打击欺诈骗取医保基金专项行动。

据介绍，此次行动的主要内容包括，结合对“两定机构”的日常监管、风险评估、智能监控筛查疑点、投诉举报线索核实等情况，对医保基金使用情况开展专项检查。针对经风险评估违规风险高、以往有违规记录或有疑似违规行为的“两定机构”及有举报线索的案例，开展重点检查，一追到底。

检查重点包括“两定机构”和参保人员。“两定机构”指的是定点医疗机构和定点零售药店。其中，重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。

具体包括以下9种：

◆通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

◆留存、盗刷、冒用参保人员社保（医保）卡等行为；

◆人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

◆协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

◆虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

◆串换药品、器械、诊疗项目等行为；

◆分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

◆不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

◆重点检查肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等一些特殊治疗项目。

针对定点零售药店，重点检查定点零售药店药品的进销存台账，核查是否存在串换药品、物品，刷医疗保险就医凭证（社会保障卡）套取医保基金的行为。 针对参保人员，重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。

市民发现有欺诈骗保行为，可拨打举报投诉电话12345（12333）、0760-88302709提供线索。

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